آسيب هاي پنهان :

 

بستن كمر بند ايمني و استفاده از كيسه هاي هوا ميزان مرگ و مير و ناتواني ناشي از تصادفات وسايل نقليه را بطور قابل توجهي كاهش مي دهد . با اين وجود شما مطلع باشيد كه كمر بند ايمني و كيسه هاي هوا خودشان ميتوانند منجر به آسيب شوند . هنگامي كه بيمار دچار تصادف وسايل نقليه را ارزيابي مي كنيد ، بايد جستجو و سوال كنيدكه آيا ازكمر بند ايمني و كيسه هاي هوا استفاده شده است يا خير ؟

كمر بند ايمني :

كمر بند ايمني از هزاران آسيب جلوگيري كرده و جان تعداد بي شماري از افراد را نجات مي دهد . افرادي كه در تصادفات شديد وسيله نقليه درخطر پرت شدن از وسيله نقليه بوده اند زندگي خود را مديون كمر بند ايمني مي باشند .

با اين وجود اگر نيروي آسيب وارد شده به حد كافي زياد باشد ممكن است كوفتگي و حتي آسيب ارگانهاي داخلي زير كمر بند ايجاد شود ولي شدت اين آسيب ها بسيار كمتر از شدت آسيب در بيماراني است كه از كمر بند ايمني استفاده نكرده اند .

بستن غير ‌‌صحيح كمر بند ايمني به طوري كه به جاي عبور از روي خارهاي ايلياك ، از روي شكم عبور كند ،‌احتمال آسيب ديدن ارگانهاي داخلي را افزايش خواهد داد . ( شکل 16-8)

كمر بند را طوري ببنديد كه زير خارهاي ايلياك قرار گيرد آن را روي مفصل هيپ محكم كنيد . اگر كمربندخيلي بالاتر از اين مكان بسته شود كاهش ناگهاني سرعت اتومبيل يا ترمز ناگهاني ، منجر به آسيب ارگانهاي داخل شكم مي شود . گاهي آسيب مهره هاي كمري حتي اگر بيماركمربند را صحيح بسته باشد ايجاد مي شود .

كيسه هاي هوا :

قبل از اينكه كيسه هاي هوا رايج شوند افرادي كه با سر تصادف مي كردند آسيب هاي قابل توجه در صورت و خونريزي داشتند كه آسیب را به طور واضح نشان می داد .با رايج شدن كيسه هاي هوا ‌،‌بدليل فرآيند هاي شيميايي كه منجر به باز شدن كيسه هاي هوا مي شوند سوختگي صورت و مشكلات تنفسي در بيماران مشاهده مي شود . گاهي نيز خراشيدگي هايي ناشي از خود كيسه هوا روي سر و صورت مشاهد مي شود با اين وجود با استفاده از كمر بند ايمني و كيسه هاي هوا بيماران ممكن است آسيب هاي قابل مشاهده نداشته باشند .

به ياد داشته باشيد كه بيمارانيكه دچار تصادفات قابل توجه وسايل نقليه شده اند ممكن است در ابتدا سالم تصور شوند . ولي دچار آسيب هاي جدي در ارگانهاي داخلي شده باشند .

هنگامي كه كيسه هوا باز مي شود بيماري كه كمر بند ايمني نبسته است ممكن است به بالا و پائين و اين طرف و آن طرف و حتي به فرمان برخورد كند

بنابراين هميشه زير كيسه هوا رانگاه كنيد تا ببينيد آيا فرمان اتومبيل دچار خم شدگي ياتغيير شكل شده است يا خير ؟

با رعايت احتياطات مربوط به ستون مهره ها ، بيمار را از ماشين بيرون بياوريد . اگر فرمان اتومبيل خم شده يا تغيير شكل يافته است شما بايد به فكر وجود آسيب هاي داخلي باشيد .

همچنين اگر فرمان اتومبيل خم يا دچار تغيير شكل نيز نشده باشد احتمال آسيب داخلي وجود دارد وضعيت عمومي بيمار ،‌سن وساير فاكتورها مي تواند حدس شما در مورد وجود آسيب هاي داخلي را تقويت كنند .

حتماً‌در گزارشاتي كه به پرسنل بيمارستان تحويل مي دهيد ذكر كنيد كه آيا بيمار از كمر بند ايمني استفاده كرده بود و آيا كيسه هوا باز شده بود يا خير ؟

بيماران ترومايي با مكانيسم قابل توجه آسيب :

در هر بيمار با مكانيسم قابل توجه آسيب بايد يك ارزيابي سريع انجام شود تا آسيب هاي تهديد كننده حيات مشخص شوند . هدف از اين ارزيابي مشخص كردن مشكلات بيمار و تشخيص شرايط تهديد كننده حيات است كه در معاينه فيزيكي سريع شما كشف مي شوند .

ارزيابي سريع در بيمار ترومايي بايد در بيماران هوشيار و دچار كاهش سطح هوشياري مثل هم انجام شود ولي در يك بيمار هوشيار مي توانيد از خود بيمار به عنوان منبع اطلاعات استفاده كنيد و طي ارزيابي خود علايم را از خود بيمار بپرسيد .

يك جزء ضروري اين ارزيابي سريع ، ارزيابي ، با استفاد از حروف « DCAP - BTLS » مي باشد كه هر كدام نشانه يك كلمه مي باشند و براي اينكه راحت تر به ذهن سپرده شوند خلاصه شده اند .

براي هر ناحيه از بدن بايد ، آن ناحيه را از نظر وجود بد شكلي [1] ، كوفتگي [2] ، خراشيدگي [3] ، وجود سوراخ يا زخم[4] ، سوختگي [5] ، حساسيت [6] ، پارگي [7] و تورم[8] ، مشاهده و لمس كنيد (‌DCAP - BTLS)‌

به ياد داشته باشيد اگر طي ارزيابي سريع خود هر وضعيت تهديد كننده حيات را يافتيد ارزيابي خود را قطع كرده و به درمان آن وضعيت بپردازيد . هنگامي كه اين وضعيتهاي خطرناك درمان شوند شما ميتوانيد ارزيابي خود را ادامه دهيد .

ارزيابي سريع در تروما :

هنگامي كه براي انجام ارزيابي سريع آماده مي شويد ، اگر نياز است تصميم به انتقال و كمك خواستن از تيم اقدامات حمايتي پيشرفته را نيز مد نظر داشته باشيد .

مراحل زير را انجام دهيد .( مهارتهای عملی 1-8 )

1- هنگامي كه در حال كنترل ABC در بيمار مي باشيد مهره هاي گردني را نيز بي حركت سازيد و سطح هوشياري بيمار را ارزيابي كنيد .

2- سر را ارزيابي كنيد ، براي يافتن BTLS- DCAP و كريپيتوس به سر بيمار نگاه كرده وآنرالمس كنيد .

3- گردن را ارزيابي كنيد.براي يافتن(DCAP- BTLS ) و اتساع وريدهاي ژوگولار و كريپيتوس ،‌گردن را مشاهده كرده و لمس كنيد .

1- آتل گردن [9] را براي بي حركت ساختن مهره هاي گردن ببنديد .

2- قفسه سينه را ارزيابي كنيد . براي يافتنDCAP- BTLS ، حركات متناقض ( پارادوكس ) و كريپيتوس ، قفسه سينه را مشاهده و لمس كنيد . همچنين صداهاي ريوي را ارزيابي كنيد .

3- شكم را ارزيابي كنيد . براي يافتن DCAP- BTLS ، رژيديتي ( سفتي) و اتساع ،شكم رامشاهده كنيد .

4- لگن را ارزيابي كنيد. براي يافتن DCAP-BTLS لگن را ارزيابي و لمس كنيد . اگر بيمار در ناحيه لگن درد ندارد ، به آرامي لگن را به طرف پايين يا داخل فشار دهيد تا وجود تندرنس

(حساسيت در لمس ) و ناپايداري لگن را تشخيص دهيد .

5- هر 4 اندام را ارزيابي كنيد . براي يافتن DCAP-BTLS اندامها را مشاهده و لمس كنيد . همچنين نبض هاي انتهاي اندامها ، حس و حركت را به شكل قرينه ارزيابي كنيد .

6- با رعايت احتياطات ستون فقرات ، بيمار را بچرخانيد و قسمت خلفي بدن را ارزيابي كنيد . و براي يافتن DCAP-BTLS پشت بيمار را مشاهده و لمس كنيد .

7- علائم حياتي پايه راارزيابي كرده و History SAMPLE بگيريد . تشخيص احتمال وجود تروماي نخاعي ، يكي از وظايف اصلي شما به عنوان تكنسين پايه فوريتهاي پزشكي مي باشد .

شما بايد در بيمار با مكانيسم قابل توجه تروما ، بيمار مسموم دچار تروما ، بيمار دچار كاهش سطح هوشياري ، بيمار با شكايت درد گردن به دنبال تروما و بيماري كه حس يا حركت در هر يك يا تمام اندام هايش ندارد ، به فكر آسيب نخاعي باشيد . و بلافاصله شروع به بيحركت ساختن ستون مهره ها كنيد .

مرتب وضعيت هوشياري بيمار را كنترل كنيد . مطمئن شويد ، تمام بدن بيمار دچار تروماي قابل توجه ، در معرض ديد شما مي باشد . حال مي توانيد آنها را كاملا ارزيابي و درمانهاي لازم را انجام دهيد . تا چيزي را نبينيد نمي توانيد آن را درمان كنيد .

مهارتهاي عملي1-8

1- ABC را كنترل كنيد ، ستون مهره ها را بي حركت سازيد ، وضعيت هوشياري و سر بيمار را ارزيابي كنيد

2- گردن را ارزيابي كنيد

3- آتل گردني ( collar ) را ببنديد

4- قفسه سينه و صداهاي تنفسي را ارزيابي كنيد .

5- شكم را ارزيابي كنيد .

6- لگن را ارزيابي كنيد .

7- اندامها را ارزيابي كنيد

8- بيمار را بچرخانيد و پشت بيمار را ارزيابي كنيد .

9- علائم حياتي پايه را ارزيابي كرده و SAMPLE histroy بگيريد

سرو گردن و مهره هاي گردن

موارد غير طبيعي را در سر و گردن و مهره هاي گردن جستجو كنيد . به آرامي سر و پشت گردن را براي يافتن بد شكلي ، تندرنس و كريپيتوس لمس كنيد . همچنين هنگام لمس از نظر خونريزي نيز ، اين نواحي را كنترل كنيد . كريپيتوس [10] يك صداي سايشي است كه اغلب در محلي كه دو انتهاي استخوان شكسته روي هم سائيده مي شوند شنيده شده يا احساس مي شود يا صداي خش خشي است كه توسط وجود حبابهاي هوا زير پوست ايجاد مي شود .از بيمار هوشيار بپرسيد كه آيا هيچ درد وحساسيتي در اين نواحي دارد ؟

سپس گردن را از نظر علائم تروما ، تورم و خونريزي بررسي كنيد . پوست را براي وجود هوا زير آن لمس كنيد كه به وجود هوا زير پوست آمفيزم زير جلدي گفته مي شود . به هر گونه توده يا برجستگي غير طبيعي در گردن دقت كنيد . نكته مهم اين است كه قبل از اينكه گردن را با يقه گردني بپوشانيد ، ارزيابي گردن را انجام دهيد . همچنين متوجه وريدهاي ژوگولار متسع و برجسته باشيد . اين وضعيت ممكن است در بيماري كه به پشت دراز كشيده است طبيعي باشد ولي وجود آن در يك بيمار نشسته ، نشانه مشكلاتي نظير نارسايي قلبي مي باشد . يافته هاي خود را به دقت يادداشت و گزارش كنيد . تا زماني كه از راه هوايي مطمئن نشده ايد و مهره ها را بي حركت نساخته ايد سراغ ساير مراحل ارزيابي نرويد .

 

اجزاي مختلف سيستم خدمات فوريت هاي پزشكي

اجزاي مختلف سيستم خدمات فوريت هاي پزشكي

 

دستيابي

دستيابي آسان به منظور كمك رساني به بيماران ضروري است . در بعضي كشورهاي پيشرفته ، مركز ارتباطات اورژانس كه واحد هاي نجات ، EMS ، پليس ، آتش نشاني را اعزام مي كند از طريق يك تلفن در دسترس قرار مي گيرد(درايران براي هركدام از ارگانهاي خدمات عمومي شماره تلفن جداگانه وجود دارد.) در مركز ارتباطات ، اعزام كننده هاي كار آزموده اطلاعات لازم را از تماس گيرنده مي گيرند ، و طبق قوانين ديسپچ ، پرسنل آمبولانس و ديگر تجهيزات و امدادگران مورد نياز را ديسپچ (اعزام)مي كند .

 

 

در يك سيستم 115 پيشرفته ، آدرس تماس گيرنده روي يك صفحه نشان داده مي شود . ارتباط تا زماني كه ديسپچ قطع نكند برقرار مي ماند تا اگر فرد تماس گيرنده قادر به صحبت نبود ، محل او قابل شناسايي باشد . بيشتر مراكز ارتباطي اورژانسي همچنين داراي تجهيزات خاصي هستند كه افراد با معلوليتهاي گفتاري و شنيداري مي توانند با ديسپچر(اعزام كننده)از طريق صفحه كليد و پيام هاي نوشتاري ارتباط برقرار كنند . آموزش به مردم كه چگونه واحدهاي EMS رافرا خوانند قسمتي مهم از مسئوليت آموزش همگاني توسط سيستم خدمات فوريتهاي پزشكي است .

در بسياري از كشورها ، EMS ( خدمات فوريتهاي پزشكي ) قسمتي از بخش آتش نشاني است .در بعضي ديگر ، قسمتي از بخش پليس يا يك سرويس امنيت عمومي مستقل است. در بعضي مناطق ممكن است يك شركت خصوصي ، مراقبتهای حمایتی پایه یا پیشرفته را ارائه دهد . در بعضي نواحي ، مراقبتهای حمایتی پیشرفته توسط پارامديك هايي ارائه مي شود كه پايگاهشان در بيمارستان است .

 

مديريت و خط مشي

هر پايگاه اورژانس در منطقه مشخص شده خودش عمل مي كند كه دراين منطقه مسئول تدارك مراقبت پيش بيمارستاني و انتقال بيمار و مجروحان به بيمارستان است .

پايگاههاي اورژانس معمولا توسط مدير ارشد EMS اداره مي شود . عملكرد هاي روزانه و هدايت كلي سرويس توسط يك مقام اجرايي مسئول كه توسط مدير ارشد ، منصوب شده انجام مي شود و چندين فرد ديگر تحت فرمان او عمل مي كنند . موقعي كه پايگاههاي اورژانس 115 قسمتي از بخش پليس يا آتش نشاني باشد ، سرپرست اين بخش ها معمولا مسئوليت هدايت پايگاهها را به يك معاون واگذار مي كند كه تنها مسئوليتش اداره فعاليتهاي پايگاههاي اورژانس اين بخش است . براي ارائه دستورالعمل هاي واضح ، بيشتر سرويس ها خط مشي ها و روشهاي عملكردي مكتوب دارند . زمانيكه به يك سرويس ملحق مي شويد ، از شما انتظار مي رود كه خط مشي هاي آن سرويس را ياد بگيريد و از آنها پيروي كنيد .

سرپرست هر پايگاه اورژانس مسئول وظايف مديريتي لازم ( مثل برنامه ريزي ، پرسنل ، بودجه ، خريد ، حفظ وسايل نقليه ) و عملكرد هاي روزانه آمبولانسها و پرسنل آنها است . به جز مسائل پزشكي ، او به عنوان سرپرست پايگاه اورژانس ( مانند سرپرست پليس يا آتش نشاني ) خدمات دهي به مناطق تحت پوشش پايگاه خود را كنترل مي كند .

 

كنترل پزشكي و پزشك ارتباطات

هر سيستم EMS چند پزشك دارد كه به تكنسينها در حال ماموريت اجازه مي دهند كه مراقبتهاي پزشكي را در صحنه ارائه دهند . مراقبت صحيح از بيماران ترومايي و ساير شرايط يا بيماري هايي كه در صحنه با آن مواجه مي شويد توسط پزشك ارتباطات و بر طبق مجموعه اي از دستورالعمل هاي نوشتاري يا قوانين تعيين مي شود . كنترل پزشكي چه به صورت غير مستقيم يا مستقيم ، توسط پزشك ارتباطات انجام مي شود . دستورالعملها گونه اي از مديريت پزشكي غير مستقيم هستند . هر تكنسين بايد قوانيني كه توسط پزشك ارتباطات خودش تهيه شده بداند و از آنها پيروي كند .

بر طبق قوانين همچنين يك پزشك كشيك توسط سيستم تعيين شده است كه در هر زمان از روز مي توان طي يك تماس با بيسيم يا تلفن براي انجام مشورت به او دسترسي داشت .

 

 

اين يك نوع كنترل پزشكي مستقيم است . در بعضي تماسها همينكه گروه ، آماده انجام مراقبت فوري لازم مي شوند و از طريق بي سيم آنرا گزارش مي دهند ، پزشك ارتباطات بصورت مستقيم ممكن است برنامه پيشنهادي را تاييد كند يا تغيير دهد يا هر دستور خاص ديگري را كه تكنسين هاي پايه قرار است براي بيمار انجام دهند تجويز كند . زماني كه در آن ، تكنسين پايه بايد اقدامات انجام شده را از طريق بي سيم گزارش بدهد يا دستور پزشكي مستقيم را كسب كند متفاوت است .

پزشك ارتباطات هماهنگي بين مجموعه پزشكي ، بيمارستاني و تكنسين فوريتهاي پزشكي را در سيستم ، برقرارميكند .

اگر مشكلات درماني بوجود آيد يا نياز به ارائه مراقبتهاي ديگري باشد بايد با پزشك ارتباطات مشورت كرده و دستورات لازم را بگيرند .

براي اطمينان از اينكه ، عملكرد تكنسين ها مطابق با استاندارد هاي صحيح آموزشي مي باشد ، پزشك ارتباطات ، يك سري برنامه هاي آموزش مداوم را بر اساس نياز تكنسين ها در ماموريت ها ، تدوين و اجرا مي كند .

 

كنترل و ارتقاي كيفيت

 

پزشك ارتباطات مسئول كنترل و ارتقاي كيفيت است ، و تضمين مي كند كه همه افرادي كه در مراقبت از بيمار نقش دارند استانداردهاي مراقبت پزشكي مناسب را در هر ماموريت رعايت مي كنند . براي انجام كنترل و ارتقاي كيفيت لازم ، پزشك ارتباطات و ديگر كارمندان مربوطه گزارش هاي مراقبت از بيماران را بررسي مي كنند .

كميته ارتقاي كيفيت ،‌ ماموريت ها را به طور متناوب مورد بررسي قرار مي دهد و در آن همه كساني كه در مراقبت بيمار دخيل بوده اند و گزارش ماموريتها را بررسي و سپس در مورد هر قسمت كه احتياج به بهبود و تغيير دارد گفتگو مي كنند . در مورد عملكرد هاي مثبت هم ، بحث و تبادل نظر مي شود . اگر مشخص شود كه اشتباهي توسط يك تكنسين يا پرسنل دائماً تكرار مي شود پزشك ارتباطات در مورد جزئيات آن با افرادي كه در آن دخيل بودند صحبت مي كند و اگر لازم باشد آموزش ها يا ديگر فعاليتهاي جبراني را تعيين مي كند .

 

هر سيستم EMS يك پزشك ارتباطاتدارد كه به تكنسين ها اجازه ميدهدكه مراقبت هاي پزشكي را در صحنه ارائه دهند.

 

پزشك ارتباطات همچنين مسئول تضمين تحصيلات مناسب و آموزش مستمر است . اطلاعات و مهارتها در مراقبت پزشكي اورژانس مدام تغيير مي كند . بنابراين لازم است كه تكنسين هاي اورژانس از آموزش مداوم در مورد روشهاي جديد مراقبت ، تشخيص بيماري ها و آسيبهاي مهم و تجهيزات پيشرفته برخوردار شوند . به همين ترتيب اگر از يك روش خاص براي مدتي استفاده نكنيد ، ممكن است در آن مهارت ضعيف شويد . بنابراين ، پزشك ارتباطات ممكن است يك فرآيند ارتقاي كيفيت را براي رفع اين نقصان تدارك ببيند . براي مثال ، يك پزشك بخش اورژانس گزارش مي كند كه علي رغم ارزيابي هاي شما بسياري از تكنسينهاي فوريتهاي پزشكي تعداد زيادي از شكستگي هاي بسته استخوانهاي بلند را تشخيص نداده اند كه منجر به عدم مراقبت صحيح پيش بيمارستاني از اين شكستگي ها شده است . بررسي بعدي ماموريتها نشان داد كه نياز به بازآموزي براي ارزيابي و مراقبت از شكستگي ها وجود دارد . همين مراحل مي تواند در مورد CPR و ديگر انواع مهارتهايي كه كمتر استفاده مي شود نيز بكار گرفته شود . اطمينان از جديد بودن مهارتها و دانش يكي از تعهدات هميشگي يك تكنسين است .

 

 

ارتباط با پزشكان بيمارستانها

 

شما بعنوان يك تكنسين فوريتهاي پزشكي يكي از افرادي هستید كه در زنجيره مراقبتهاي اورژانسي از بيمار قرار ميگيرند . بنابراين بايد با ساير پزشكان و متخصصان كه نقاط بالاتر اين زنجيره مي باشند ارتباط مستمر داشته باشيد تا اطلاعات جديد آنها به شما منتقل شود و عملكردهاي صحيح را بر اين اساس آموزش بيينيد .

 

ضوابط

گرچه نوع سيستم EMS هر استان و پزشك ارتباطات در تدوين برنامه آموزشي ، آزادي عمل گسترده اي دارند ، ولي آموزش آنها ، قوانين و عملياتها بايد منطبق بر قانون گذاري EMS ، قوانين ، ضوابط و دستورالعمل هايي باشد كه توسط اورژانس كشور وضع شده است . همچنين اورژانس كشور مسئول اجرا، بررسي و هماهنگي دوره هاي آموزشي پرسنل EMS در سرتاسر كشور است

 

 

تجهيزات

 

به عنوان يك تكنسين پايه از تجهيزات اورژانسي مختلف استفاده خواهيد كرد . طي دوره آموزشي تكنسين پايه با انواع گوناگوني از وسايل و ابزاري كه ممكن است طي ماموريت به آن احتياج داشته باشيد آشنا مي شويد و چگونگي استفاده از آنها را مي آموزيد . همچنين مواقعي كه بايد از آنها استفاده كرد و مواقعي كه به آن نيازي نيست يا باعث آسيب ميشود آموزش داده خواهد شد . اگر چه چگونگي استفاده از مدلهاي مختلف يك وسيله خاص از يك سري اصول كلي پيروي مي كند ، با اين حال از يك مدل به مدل ديگر تغييرات و تفاوتهايي در استفاده نيز وجود دارد . وقتي در يك پايگاه اورژانس مشغول كار مي باشيد ، بايد تجهيزات مهم داخل آمبولانس را قبل از عمليات چك كنيد تا مطمئن شويد كه در مكان مشخص شده قرار دارد و به درستي كار مي كند و در ضمن شما بايد كار با مدل خاصي از تجهيزات كه در آمبولانس تان موجود مي باشد آشنا باشيد .

 

آمبولانس

ممكن است از هر تكنسين پايه خواسته شود كه آمبولانس را براند . بنابراين با خيابانهاي موجود در منطقه تحت پوشش پايگاه خودتان بايد كاملاً آشنا باشيد . قبل از رفتن به ماموريت بايد همه تجهيزات وملزومات و تجهيزات ارتباطي موجود در آمبولانس راچك كنيد و اطمينان حاصل كنيد كه بنزين ، روغن و ديگر شرايط آمبولانس تكميل است و لاستيك ها در شرايط خوبي هستند و تنظيم باد شده اند . شما همچنين بايد هر كدام از تجهيزات مرتبط با رانندگي و همچنين تجهيزات داخل اتاقك بيمار را بررسي كنيد . اگر قبلا با اين مدل آمبولانس خاص رانندگي نكرده ايد ،‌پيشنهاد خوبي است كه آنرا بيرون ببريد و با آن قبل از ماموريت آشنا شويد . نگهداري و طرز صحيح رانندگي با آمبولانس با جزئيات در بخش 35 مطرح خواهد شد .

 

 

 

انتقال به مراكز تخصصي

علاوه بر وجود بخش هاي اورژانس در تمامي بيمارستان ها تعدادي بيمارستان تخصصي مثل ( مركز تروما ،‌ مركز سوختگي ،‌ بيمارستان بيماريهاي اعصاب و روان ، بيمارستان مخصوص كودكان ) در برخي مناطق وجود دارد . مركز تخصصي احتياج به جراح و ساير متخصص ها و پرسنل آموزش ديده دارد . بطور خاص ،‌ تنها تعداد كمي بيمارستان در يك منطقه بعنوان مراكز تخصصي تعيين مي شوند . با اينكه ممكن است انتقال به مركز تخصصي كمي طولاني تر از انتقال به بخش اورژانس بيمارستان معمولي باشد اما بيماران نهايتا مراقبت ‌سريعتري را در مراكزتخصصي دريافت ميكنند . بايد محل مراكز تخصصي منطقه خود را بدانيد و تشخيص دهيد كه چه موقع ،‌ بر طبق قوانين ،‌بايد بيمار را مستقيما به يكي از اين مراكز منتقل كنيد . گاهي اوقات انتقال هوايي لازم است كه قوانين كشوري ،‌ شما را در تصميم گيري در اين موارد راهنمايي خواهد كرد .

 

انتقالهاي بين بيمارستاني

سرويس هاي EMS زيادي انتقال بين بيمارستاني را براي بيماران غير سرپايي يا بيماران با شرايط پزشكي مزمن و حاد كه احتياج به كنترل پزشكي دارند انجام مي دهد .

طي انتقال توسط آمبولانس ،‌حفظ سلامت و رفاه بيمار وظيفه تكنسين است . تكنسين بايد تاريخچه بيماري ، شكايت اصلي و آخرين علايم حياتي بيمار را بدست آورد و ارزيابي لحظه به لحظه اي از او انجام دهد . در شرايط خاص كه بستگي به قوانين كشوري دارد ، يك پرستار ،‌ پزشك و ياتيم پزشكي بيمار را همراهي خواهد كرد . اين بخصوص هنگامي لازم است كه بيمار احتياج به مراقبتي بيش از حوزه عمل تكنسين پايه دارد .

 

كار با پرسنل بيمارستان

بايد با بيمارستان ، با تجهيزات بيمارستاني و چگونگي استفاده از آنها ،‌عملكردهاي پرسنل ، و نحوه عملكرد درهمه حوزه هاي اورژانس بيمارستان آشنا شويد و همچنين با مراقبت اورژانسي دربيمارستان و چگونگي همكاري باپرسنل آن آشناخواهيد شد..

 

اين تجربه به شما كمك خواهد كرد كه چگونگي تاثير مراقبت را در درمان بيمار درك كنيد و بر اهميت و فوايد مراقبت صحيح پيش بيمارستاني تاكيد خواهد كرد و همچنين به شما نتايج تاخير ،‌مراقبت ناكافي يا تصميم نادرست را نشان خواهد داد .

پزشكان ،‌پرستاران و ديگر پرسنل بيمارستان در صحنه همراه شما نيستند تا بتوانند دستورالعمل هاي مشخصي و دقيق بدهند . با اين حال از طريق بيسيم و بوسيله روشهاي كنترل پزشكي موجود ،‌ امكان مشورت با پزشك وجود دارد .

در بخش اورژانس ،‌ پرسنل بيمارستان مي توانند با نشان دادن تكنيكهاي ارزيابي و درماني بيمار به شما آموزش بدهند . از طريق اين تجربيات ،‌ استفاده از واژه هاي پزشكي ،‌ تفسير علائم و نشانه بيماري و مهارتهاي كنترل بيمار براي شما ساده تر خواهد شد .

پرسنل بيمارستان معمولا علاقمند به كمك به شما در بهبود مهارتها و بازده شغليتان هستند . بعضي پزشكان و پرستاران برنامه درسي تكنسين فوريتهاي پزشكي رابعنوان قسمتي از آموزش پزشكي رسميشان گذرانده اند . بهترين مراقبت از بيمارزماني انجام ميشودكه همه ارائه دهندگان مراقبت اورژانسي همكاري نزديكي باهم داشته باشند. اين به شما و پرسنل بيمارستان فرصتي مي دهد كه در مورد مشكلات مشترك بحث و تبادل نظر كنيد و از تجربيات هم بهره مند شويد .

 

كار با آژانس هاي امنيت عمومي

بعضي كاركنان امنيت عمومي ،‌آموزش EMS ديده اند . بعنوان يك تكنسين پايه بايد با همه نقشها و مسئوليت هاي اين آژانس ها آشنا شويد . پرسنل آژانسهاي خاص در انجام عملكرد هاي ويژه آمادگي بيشتري نسبت به شما دارند . براي مثال ،‌كاركنان شركت برق و مخابرات بهتر از شما و همكارتان ميتوانند با تجهيزات خود سيستم هاي برق قطع شده را كنترل كنند يا نيروي انتظامي بهتر ميتواند صحنه هاي خشونت آميز و كنترل ترافيك رابعهده بگيرد . در حالي كه شما و همكارانتان بهتر ميتوانيد مراقبت پزشكي اورژانسي را انجام دهيد . اگر با هم كار كنيد و تشخيص دهيد كه كدام شخص توانايي خاص و شغلي دارد كه در آن صحنه كاركند ،‌ نتيجه آن ايجاد صحنه اي سازمان يافته و كنترل بيمار است . بخاطر داشته باشيد كه بهترين وكار آمدترين نوع مراقبت از بيمار از طريق همكاري با سایرآژانس ها بدست مي آيد .

ارزيابي وضعيت هوشياري در كودكان :

ارزيابي سطح هوشياري دركودكان مشكل مي باشد . در ابتدا مشخص كنيد كه آيا كودك هوشيار است يا نه . يك شيرخوار بايد از حضور شما آگاه باشد و با چشمان خود شما را تعقيب كند . از والدين بپرسيد كه آيا كودك نسبت به قبل نرمال و هوشيار است يا خير . اكثر كودكان بزرگتر از 2 سال اسم خودشان و والدين و خواهر و برادرشان را مي دانند .سطح هوشياري را در كودكان سن مدرسه با پرسيدن در مورد روزهاي تعطيل ، فعاليتهاي اخير در مدرسه يا نام معلم ارزيابي كنيد .

ارزيابي راه هوايي :

همچنانكه ارزيابي اوليه خود را انجام مي دهيد بايد كاملا" متوجه علايم نارسايي تنفسي يا انسداد راه هوايي باشيد . باتوجه به علت ، انسداد راه هوايي ميتواند منجر به عبور ناكافي هوا يا عدم عبور هوا به درون و بيرون از ريه ها شود كه اين امر منجر به آسيب دائمي مغز قلب ، ريه ها و حتي مرگ مي شود .

بيماراني كه توانايي پاسخ دهي دارند [1] :

بيماران در هر سني كه توانايي پاسخ دهي دارند يا صحبت مي كنند ياگريه مي كنند راه هوايي باز دارند با اين وجود مشاهده و گوش دادن به چگونگي صحبت بيمار به ويژه در بيماران با مشكلات تنفسي ، كليد تشخيصي خوبي براي ارزيابي راه هوايي و تنفس بيمار مي باشد .

اگر تشخيص داديد كه بيمار مشكل راه هوايي دارد ارزيابي خود را متوقف كنيد و با استفاده از مانور Jaw – Thrustا يا Head Tilt - Chin lift راه هوايي را باز كنيد . با اينكه مشكلات راه هوايي و تنفسي علل متعدي دارند ،‌ ولي علايم و نشانه هاي آنها اغلب مانند هم مي باشد .

بيماري كه فقط قادر است دو تا سه كلمه را بدون نفس نفس زدن ادا كند ، وضعيتي دارد كه به آن تنگي نفس دو تا سه كلمه اي مي گويند [2] .

چنين بيماراني ،‌ مشكلات شديد تنفسي دارند . همچنين وجود توكشيدگي عضلات قفسه سينه يا استفاده از عضلات فرعي تنفسي [3] نيزنشانه ناكافي بودن تنفس مي باشد .

باز شدن پره هاي بيني [4] و استفاده از عضلات فرعي تنفسي در يك كودك نيز نشانه تنفس ناكافي مي باشد .

در كل تنفس واضحاً مشكل ، نشانه اي از وجود مشكل در راه هوايي يا تنفس بيمار مي باشد .

هر يك از اين علائم ميتوانند هشداري براي يك اورژانس راه هوايي يا تنفسي باشند . شما بايد آماده باز كردن راه هوايي ،‌دادن اكسيژن كمكي و تهويه كمكي وانتقال بيمار باشيد .

بيماراني كه توانايي پاسخ دهي ندارند [5] :

در بيماري كه توانايي پاسخ دهي ندارد ياسطح هوشياري او كاهش يافته است شما بايد فوراً‌ كفايت راه هوايي رابررسي كنيد . اگر راه هوايي باز است ارزيابي خود را ادامه دهيد .

اگر راه هوايي باز نمي باشد ،‌ قدم اول باز كردن راه هوايي با مانور‌ ( head tilt – chin lift يا‌Jaw thrust )مي باشد . انسداد راه هوايي در بيمار بي هوش ،‌ اغلب به علت شل شدن عضلات زبان و افتادن زبان به عقب حلق مي باشد . دندانهاي مصنوعي ‌،‌ لخته هاي خون ، ‌استفراغ ، تكه هاي غذايي ،‌ترشحات دهاني يا ساير اجسام خارجي نيز ميتوانند منجر به انسداد راه هوايي شوند .

علايم انسداد راه هوايي ، در بيمار دچار كاهش سطح هوشياري عبارتند از :

- تروماي آشكار ،‌خون يا ساير موادي كه ميتوانند منجر به انسداد شوند

- تنفس صدادار مثل خر خر كردن ،‌زوزه كشيدن يا قل قل كردن يا ساير صداهاي غير طبيعي تنفسي ( تنفس نرمال با هيچ صدايي همراه نمي باشد )

- تنفس هاي فوق العاده سطحي يا فقدان تنفس (‌انسداد راه هوايي ميتواند منجر به نارسايي تنفسي و ايجاد تنفس هاي سطحي ياقطع تنفس شود).

براي بازكردن راه هوايي با توجه به سن و جثه بيمار به او پوزيشن بدهيد . براي بيماران با مشكل طبي مانور Jaw – Thrust يا Head tilt - Chin Lift را انجام دهيد .

براي بيماران دچار تروما يا بيماران با مشكل ناشناخته ،‌مهره هاي گردني را بي حركت كنيد و اگر لازم است از مانور Jaw – Thrust براي باز كردن راه هوايي استفاده كنيد .

ارزيابي تنفس :

همچنانكه تنفس بيمارراارزيابي مي كنيد دقت كنيد كه بيمارچه مقدار نيرو براي نفس كشيدن صرف مي كند . تنفسهاي نرمال ، خيلي سطحي يا خيلي عميق نمي باشند و محدودة نرمال آن در بالغين 20-12 تنفس در دقيقه مي باشد .

تنفسهاي سطحي از روي كاهش حركات قفسه سينه تشخيص داده مي شوند . بر عكس در تنفسهاي عميق قفسه سينه بيش از حد بالا و پائين مي رود . و اغلب صداي عبور هواي زيادي به داخل و خارج ريه ها شنيده مي شود . هم چنين كه بيمار را ارزيابي مي كنيد از خود سوالات زير را بپرسيد :

- آيا تنفسهاي بيمار، سطحي هستند يا عميق ؟

- آيا به نظر مي رسد كه بيمار در حال خفه شدن باشد ؟

- آيا بيمار سيانوتيك شده است ؟‌

- آيا همچنان كه قفسه سينه به بالا و پائين حركت مي كند عبور هوا به داخل و خارج از ريه ها‌وجود دارد يا نه ؟

اگر به نظر مي رسد كه بيمار دچار مشكل تنفس مي باشد شما بايد مجدداً‌ راه هوايي را بررسي كنيد. اگر راه هوايي هنوز باز است شما بايد براي تمام بيماران با تعداد تنفس بيشتر از 24 بار در دقيقه ياكمتر از 8 بار در دقيقه ،‌تهويه را با استفاده از دستگاه تهويه كمكي يا با دادن اكسيژن از طريق ماسك وآمبوبگ برقرار كنيد .

به هر بيمار با كاهش سطح هوشياري ،‌ مشكل تنفسی و يا پوست رنگ پريده ، بايد اكسيژن كمكي با غلظت بالارسانده شود . اگر خطر تروماي طناب نخاعي وجود ندارد ،‌بيمار بايد در وضعيتي قرار گيرد كه احساس مي كند ميتواند راحت تر نفس بكشد .

در حالت تيپيك ، بيماران دوست دارد بنشينند و پاهايشان را از لبه تخت آويزان كنند در هر بيمار كه احتمال تروماي طناب نخاعي وجود دارد بايد مهره هاي گردني را بي حركت كنيد و متوجه باشيد كه تنفس بيمار برقرار باشد . شما بايد اكسيژن كمكي به ميزان 15 ليتر در دقيقه از طريق ماسك به بيمار بدهيد . در هر بيماري كه تشخيص مي دهيد مشكل تنفس دارد يا در خطر ايجاد مشكل تنفس مي باشد بايد اكسيژن كمكي برسانيد .

در صحنه حادثه هيچ بيماري را از دريافت اكسيژن محروم نكنيد .

با استفاده از تكنيك نگاه ،‌ سمع و درك كردن ارزيابي كنيد كه تنفس بيمار دچار كاهش سطح هوشياري ، چگونه است . اگر به نظر مي رسد كه بيمار نفس نمي كشد يا انسداد راه هوايي دارد فوراً‌ راه هوايي را باز كنيد و تهويه كمكي را برقرار كنيد .

انجام تكنيك مشاهده و سمع و درك كردن ممكن است در شيرخواران و كودكان كوچك مشكل باشد . چون حركت قفسه سينه آنها طي تنفس ، بسيار كم است . در اكثر موارد در بيماران ترومايي كه دچار كاهش سطح هوشياري شده اند تروماي نخاعي بايد مد نظر باشد .

در نتيجه بايد كل بدن اين بيماران را بدون خم شدن بلند كرده و در همان حالت مستقيم روي برانكارد يا بک بورد منتقل كنيد . زمان انجام اين مانور بستگي به وضعيت بيمار دارد . مثلاً اگر براي دسترسي به صورت بيمار وارزيابي راه هوايي نياز است كه بيمار چرخانده شود اين كار بايد فوراً انجام شود .

ولي در كل ،‌ بعد از انجام اقدامات ABC ، بيمار را روي برانكارد يا بک بورد انتقال دهيد . به خاطر داشته باشيد كه سر و گردن و تنه و پاهاي بيمار را بايد به شكل يك مجموعه ،‌ بدون خم شدن يا پيچ خوردن از روي زمين بلند كنيد .

پس از اينكه بيمار در پوزيشن صحيح قرار گرفت و راه هوايي باز شد ، شما بايد شروع به درمان و حمايت از تنفس بيمار كنيد . در بيماران با تنفس ناكافي ،‌اكسيژن با غلظت بالا با استفاده از ماسك و آمبوبگ به بيمار برسانيد و اگر نياز است با استفاده از دستگاه تنفس مصنوعي به بيمار تنفس بدهيد . در بيماري كه دچار ايست تنفسي شده است با كمك دستگاه تنفس مصنوعي و اكسيژن با غلظت بالا به بيمار تنفس بدهيد .

ارزيابي گردش خون :

ارزيابي گردش خون به شما نشان مي دهد كه ميزان خونرساني به ارگانهاي حياتي نظير قلب ، مغز ، كليه ها ، ريه ها و بقيه بدن چگونه است .

مشكلات متعددي مي تواند باعث نقص در خونرساني شوند كه عبارتند از :

از دست دادن حجم خون ، شوك و شرايطي كه قلب و عروق خوني بزرگ بدن را در گير مي كند . ارزيابي گردش خون با بررسي وجود نبض و كيفيت آن ، بررسي وجود خونريزي خارجي ، و بررسي وضعيت پوست انجام مي شود .

اگر بيماري نبض دارد ولي نفس نمي كشد به دادن تنفس مصنوعي به ميزان 12 تنفس در دقيقه در بالغين و 20 تنفس در دقيقه در كودكان ادامه دهيد . كنترل نبض را ادامه دهيد تا اثر بخشي تنفس مصنوعي شما مشخص شود . در هر زماني كه نبض وجود نداشت ، فورا CPR را شروع كنيد و اگر نياز است از دستگاه الكترو شوك خودكار[6] استفاده كنيد .

ارزيابي نبض

ارزيابي تعداد ، ريتم ( نظم ) و قدرت نبض بيمار، شما را از وضعيت كلي عملكرد قلب بيمارآگاه مي كند . نبض يكي از علائم حياتي است كه بايد مرتب تا زمان انتقال بيمار به بيمارستان كنترل شود .

اگر در بيمار دچار اختلال هوشياري ، نتوانستيد نبض را لمس كنيد ، شروع به احياي قلبي - ريوي ( CPR) كنيد .

دستگاه الكترو شوك خودكار ( AED) بايد در بيماران دچار اختلال هوشياري كه تنفس و نبض ندارند ، سن آنها بيشتر از 8 سال و وزن آنها بيشتر از 25 كيلوگرم است استفاده شود .

ارزيابي نبض در كودكان :‌

شما مي توانيد مانند بالغين در كودكان نيز نبض كاروتيد را لمس كنيد . ولي ممكن است پيدا كردن اين نبض در شير خوا ران مشكل باشد .

چون گردن شير خواران ، اغلب بسيار كوتاه و چاق است و نبض شير خوار اغلب سريع است ، بنابراين در شير خواران كوچكتر از 1 سال براي ارزيابي نبض ، نبض شريان براكيال را لمس كنيد .

محدوده نبض نرمال براي كودكان در (جدول 3-8) مشخص شده است .

جدول 3-8 محدوده نبض در شيرخواران و كودكان
سن	تعداد نبض در دقيقه
نوزاد : از بدو تولد تا يك ماهگي شيرخوار : يك ماه تا يكسال كودك نوپا : يك سال تا سه سال سنين قبل از مدرسه:سه سال تا شش سال سنين مدرسه:شش سال تا دوازده سال نوجوان : دوزاده تا هجده سال بالغ : بيشتر از هجده سال	160 – 120 160- 100 150 – 90 140 – 80 120 – 70 100 – 60 100 - 60

ارزيابي خونريزي خارجي و كنترل آن :

گام بعدي‌ ، تشخيص هرگونه خونريزي خارجي عمده مي باشد . در چنين مواردي از دست دادن خون ميتواند بسيار سريع باشد و فوراً منجر به شوك و حتي مرگ شود . بنابراين به محض اينكه راه هوايي بيمار باز شد و تنفس برقرار شد ، عمده توجه شما بايد روي اين موضوع باشد .

علايم از دست دادن خون عبارتند از : خونريزي فعال از زخم ها و يا شواهدي ازخونريزي مثل خوني شدن لباسها يا وجود خون كنار بيمار . خونريزي جدي از يك وريد بزرگ ، با جريان يكنواخت خون به بيرون از بدن مشخص مي شود . خونريزي از يك شريان بزرگ ، با جريان جهشي خون به بيرون از بدن مشخص مي شود .

كنترل خونريزي خارجي اغلب ساده است . در تقريبا تمام موارد وارد كردن فشار مستقيم با انگشتان دست پوشيده شده با دستكش ، روي زخم براي كنترل خونريزي كافي است .

اين فشار علاوه بر كنترل خونريزي ، به تشكيل لخته يا انعقاد خون كمك مي كند .در هنگام تماس با خون يا ساير مايعات بدن ، اقدامات محافظت از خود را رعايت كنيد .

اغلب ، ‌با وارد كردن فشار مستقيم و همراه با آن بالا آوردن اندام ، اگر محل خونريزي در اندام فوقاني يا تحتاني باشد ،‌ خونريزي به حد كافي كنترل خواهد شد اگر فشار مستقيم و بالا آوردن اندام موثر نباشد شما ميتوانيد روي مكانهاي نبض ( نقاط فشار )‌ فشار وارد كنيد.

ارزيابي رنگ ،‌حرارت ، رطوبت و پرشدن مجدد مويرگي پوست :

ارزيابي پوست يكي از مهم ترين و در دسترس ترين راههاي ارزيابي گردش خون مي باشد . شما بايد ، حرارت و رطوبت پوست را علاوه بر جستجوي خونريزي ارزيابي كنيد .

ارزيابي رنگ پوست :

رنگ پوست بستگي به ميزان رنگدانه موجود در پوست و سطح اكسيژن خون و ميزان خون رساني پوست از طريق عروق پوست دارد . به اين دليل ، ارزيابي رنگ پوست يك وسيله ارزيابي ارزشمند مي باشد . رنگ طبيعي پوست در سفيد پوستان ، صورتي مي باشد ولي پوست خيلي تيره ممكن است رنگ غير طبيعي ناشي از تروما يا بيماري را نشان ندهد.

بنا براين براي تشخيص رنگ پوست بايد به مناطقي از پوست كه روشن تر هستند نگاه كنيم مثل بستر ناخن ها ، اسكلرا( سفيدي چشم )،ملتمحه( بافت پوشاننده پلك چشم از داخل ) و مخاط دهان . رنگ طبيعي پوست به ويژه در ملتحمه و غشاهاي مخاطي بدن ،‌ صورتي مي باشد .

رنگهاي غير طبيعي پوست كه مي تواند هشداري براي وجود يك مشكل طبي باشد عبارتند از: سيانوز [7] يا آبي رنگ شدن پوست ، پوست قرمز ، پوست سفيد يا رنگ پريده و پوست زرد يا يرقان[8]

 

برنامه ریزی اعزام

به محض دریافت فراخوان از مرکز باید ارزیابی کنید که موانعی در دستیابی به بیمار وخارج ساختن وی وجود دارد یا نه به عبارت دیگر آیا این تصادف موقعیتی است که به روشهای خاص امداد رسانی نیاز دارد

 در آغاز این سوالات را از خود بپرسید

1-      آیا بیمار آسیب دیده یا ناخوش است؟

2-      مکانیسم آسیب چیست؟

3-      محل تصادف کجاست؟

4-      تصادف در چه زمانی ازروز اتفاق افتاده است؟

5-      شرایط آب وهوایی چگونه است ؟

6-      آیا درمورد بدام افتادن بیمار گزارشی رسیده است؟

7-      آیا در مورد نشت یا پاشیدن مواد گزارشی در دست هست یا نه

تصادفات وسایل نقلیه موتوری

تصادفات نقلیه موتوری بیشترین مشکلات امداد رسانی هستند  عواملی مثل زمان و محل را برای ارزیابی ذهنی احتمال وجود بیمار به دام افتاده  ودستیابی دشوار مد نظر قرار دهید

تعداد تصادفات در طی ساعت پر ترافیک بیشتر است اما به دلیل اینکه در ترافیک سرعت ماشینها کمتر است  احتمال بدام افتادن وایجاد آسیب های جدی کمتر است زمانی که ترافیک کمتر می شود سرعت افزایش می ابد  ومیزان بدام افتادن – آسیبهای جدی  ومرگ ومیر افزایش میابد  تصادف در یک آزاد راه نسبت به زمین پارکینگ با احتمال بیشتر بدام افتادن بیماران در ارتباط است

ارزیابی صحنه

منتظر موارد غیر قابل انتظار باشید 0 ارزیابی صحنه فرایندی پیوسته است حتی پس از رسیدن به بیمار در مورد تغییرات اطراف خود هوشیار باشید  ماشین آسیب دیده می تواند آتش بگیرد-بیماری که در نزاع بوده ممکن است ناگهان بفکر انتقام بیفتد –یا مواد ممکن است از مخزنی که وازگون شده نشت کنند

تجهیزات حفاظت شخصی 

صحنه تصادف معمول وسایل نقلیه موتوری یا سایر موقعیتهای امداد رسانی ذاتاً خطرناک هستند وجود موادی مانند شیشه-فلزات تیره- مایعات قابل اشتعال- اسید باتری  وخون عادی هست  در هر حادثه ای که چنین خطراتی دارند باید لباس و تجهیزات حفاظتی مناسب  مورد استفاده قرار گیرد

حداقل وسایل حفاظتی برای EMT-B  عبارتند از

حفاظت از چشم و سر- دستکش های یکبار مصرف-  وهر گونه تجهیزات حفاظتی که برای جلوگیری از تماس مستقیم با خون  یا مایعات بدن ضروری است

امنیت صحنه حادثه

مهمترین نکته ای که باید در هر مورد اورژانسی بخاطر سپرد ه شود اینست که ایمنی شما همیشه در اولویت اول است به تجزیه وتحلیل خطر توجه کنید نه به گرفتار شدن در خطر  هرگز خودرا در موقعیتی که کاملا ایمن نیست گرفتار نکنید هر چند گاهی بخاطر آوردن این مطلب دشوار است  از جمله خطرات احتمالی در صحنه تصادفات سیم های برق وترافیک می باشند

سیمهای برق

همیشه سیم قوی که بر روی زمین افتاده رادارای برق حساب کنید اگر سیمهای برق را بر روی زمبن افتاده در نزدیکی یا در تماس با وسیله نقلیه مشاهده کردید منطقه باید جهت جلوگیری از تماس اتفاقی حفاظت شود

اگر بیمار در ماشین است فریا بزنید یا با بلند گو اعلام کنید به آنها بگویید که شرکت برق در راه است  به آنها بگویید در داخل وسیله نقلیه خود بمانند زیرا اینکار از تلاش برای بیرون آمدن ایمن تر است تایرهای ماشین عایقی بین ماشین وزمین ایجاد می کنند

ترافیک

برای تامین ایمنی صحنه حادثه ترافیک باید تحت کنترل قرار گیرد هدایت ترافیک معمولا به عهده پلیس می باشد

بطور کلی بی خطرترین روش برای کنترل ترافیک در تصادف شدید وسایل نقلیه متوقف کردن ترافیک وتغییر مسیر آن به جاده های دیگر است اینکار هم امنیت بیمار وناظرین را تامین می کند هم امنیت امداد گران را

چراغهای مخروطی باید آنقدر از صحنه حادثه دور باشند که ماشین ها بتوانند قبل از برخورد با صحنه حادثه به شکلی بی خطر متوقف شوند حتی اگر راننده از فاصله دور به مخروطها توجهی نکند
تعیین محل بیماران

دربیشتر تصادفات یک بیمار در گیر می شود که به آسانی قابل دستیابی است همیشه محل بیمار را قبل از تلاش برای دستیابی به وی تعیین کنید با اینکار قادر به جلوگیری ازآسیبهای بیشتر خواهید بود

در برخی از تصادفات بیش از یک بیمار گرفتا ر می شود  وپیدا کردن آنها همیشه آسان نیست

در انفجارها-ریختن آوار -امداد رسانی در گودال یا فضای تنگ  و حوادث ناشی از مواد خطرناک تععین محل بیماران دشوار است این مسئله در برخورد شدید وسیله نقلیه- چپ کردن ماشین وتصادفات خارج جاده ای نیز صادق است  هم در محل حادثه اورژانس هم در اطراف به دنبال بیماران بگردید وجود صندلی ماشین خالی و بلوز کوچک در صندلی پشت ممکن است بر وجود کودکی در حادثه خبر کند

ایمنی وسیله نقلیه

اگر ماشین اتش نشانی هنوز در صحنه حاضر نشده است کپسولهای آتش نشانی را از وسیله نقلیه خود برداشته  وآنرا نزدیک محل تصادف قرار دهید در صورت لزوم برای بی حرکت کردن وسیل نقلیه بدون تجهیزات خاص می توانید از اشیائ سفت مانند تایر یدکی -قطعات چوب یا الوار در جلو وپشت چرخ استفاده کرد  تا حرکت وسیله نقلیه به حداقل برسد اگر قطع کردن باطری ماشین ضروریست ابتدا کابل منفی باطری را جدا کنید (قبل از قطع جریان شیشه پنجره ها را پایین بکشید  درهای قفل شده ماشین را باز کنید و صندلی رادر  وضعیتی قرار دهید که بیشترین دسترسی به بیمار فراهم شود )

اگر اول کابل مثبت را جدا کنید ممکن است باعث جرقه زدن  وایجاد آتش سوزی شود

دستیابی به افراد  مقیم در منزل

برای دسترسی به بفردی که در جایی ساکن است زمانی که در قفل شده است ابتدا دراطراف خانه قدم بزنید تا در یا پنجره بازی را پیدا کنید سعی کنید محل بیمارا را با فریاد زدن  ونگاه کردن از طریق پنچره ها پیدا کنید اگر به ورود اجباری به محل نیاز دارید از پلیس یا اتش نشانی کمک بگیرید

ساده ترین  وارزانترین روش برای ورود اجباری معمولا شکستن پنچره است لگد زدن به در توصیه نمی شود چون ممکن است باعث آسیب دیدگی شما شود ومی تواند خرابی پر هزینه ای ایجاد کند همچنین پس از این کار محافظت کردن از فرد بیمار دشوار خواهد بود

پس از رسیدن پلیس  وآتش نشانی برای ورود اجباری بصورت زیر عمل کنید

1-   درب یا پنجره قفل نشده ای پیدا کنید در همان زمان از هر پنجره ای به داخل نگاه کنید  وفریاد بزنید تا محل بیمار تعیین شود و خطرات احتمالی مورد بررسی قرار گیرند

2- اگر پنجره ای باز است وبا تور سیمی مسدود شده تور را پاره کنید

2-      اگر باید پنجره را بشکنید اتاقی را انتخاب کنید که بیماری در آن نباشد

3-   اگر بیمار بیدار است وپاسخ میدهد او را از انچه که می خواهید انجام دهید آگاه کنید برای شکستن شیشه از چراغ قوه یا زنجیر چرخ استفاده کنید  یک انتهای این وسیله را محکم در دست بگیرید  وبه گوشه بالای شیشه ای که به شما نزدیک است بکوبید بالای سر خود  ضربه نزنید

4-      قبل از رسیدن به داخل  و باز کردن قفل پنجره یا قطعات شکسته شده شیشه را از چار چوب تمییز کنید

دستیابی به بیمار در وسایل نقلیه

در حین دستیابی به بیمار عملکرد اصلی شما مراقبت از بیمار است پس از بی خطر شدن صحنه حادثه  ابتدا در اطراف ماشین قدم بزنید تا مکانیسم آسیب ونحوه رویکرد به بیمار را تعیین کنید  اگر از پهلو به بیمار نزدیک شوید بیمار ممکن است سر خود را به سمت شمابچر خاند وباعث تشدید آسیب ستون فقرات شود ) اگر بیمار پاسخ  می دهد نگاه مستقیم به  به چشم های او در حین در خواست بمنظور عدم حرکت سر وگردن حائز اهمیت می باشد  تا زمانی که به بیمار دسترسی پیدا کنید  بتوانید ستون فقرات او را ثابت نگه دارید مرتبا تاکید کنید که حرکت نکند  به بیمار بگویید تمرکز بر روی هر شی ء که مستقیما روبروی وی قرار دارد به کاهش شانس حرکت کردن گردن کمک خواهد کرد 

در ماشین همیشه راه انتخابی برای دستیابی به بیمار است د ر غیر اینصورت سریعترین راه دستیابی به بیمار شکستن پنجره است  قبل از شکستن پنجره اتومبیل به بیمار بگویید چه کاری می خواهید انجام دهید

پس از پوشیدن وسایل محافظتی دورترین پنجره را نسبت به بیمار انتخاب کنید  واگر زمان اجازه میدهد آنرا با کاغذ ضرب گیر یا نوار چسب های پهن بپوشانید

ابزاری تیز مانند پیچ گوشتی  را در برابر گوشه پایینی پنجره قرار دهید  و با چکش بر روی ابزار ضربه بزنید

با دقت شیشه شکسته را بر دارید از بالا شروع کنید  وتا زمانی که تمام شیشه ها بر داشته شوند ادامه دهید

-سعی کنید قفل در  را باز کنید اگر موفق نشدید قبل از خزیدن به داخل وسیله برای دستیابی به بیمار لبه در را با پتو یا برزنت بپوشانید

خارج ساختن بیمار

اجزاء اصلی خارج ساختن بیمار عبارتند از ارزیابی صحیح–پایدار کردن وضعیت-دستیابی به بیمار-خارج کردن بیمار از محل گرفتاری-و بیرون آوردن بیمار نقش EMT در هنگام پایدار کردن وضعیت وسیله نقلیه  وخارج ساختن بیمار مراقبت از وی است

توجه: مراقبت از بیمار همیشه بر بیرون آوردن وی از وسیله نقلیه مقدم است مگر اینگه تاخیر در بیرون آودن وی -زندگی او -پرسنل EMS یا سایر امداد گران را بخطر بیندازد

 

مراقبت از بیمار

همانند هر حادثه اورژانسی اولویت اول همیشه توجه به ایمنی خود است (اگر شما هم به مجروح دیگری تبدیل شوید برای بیمار مفید نخواهد بود )قبل از رسیدن به بیمار مطمئن شوید که صحنه حادثه بی خطر است –وسیله نقلیه در وضعیت پایدار است  واز تجهیزات محافظتی مناسب استفاه کرده اید

پس از دستیابی بی خطر  به بیمار –ستون فقرات گردنی را پابت نگه دارید –ارزیابی اولیه را تکمیل نمایید  ومداخلات حیاتی را به انجام رسانید وبه محض دستیابی به بیمار با او تماس برقرار کنید در حین نجات کنار بیمار بمانید شما علاوه بر تلاش برای ارزیابی ثابت نگه داشتن  واحیاء مسئول کمک رسانی به بیمار در حین فرایند خارج سازی و آماده کردن ذهنی وجسمی وی برای  رها شدن از قراضه ها هستید  اغلب اینکار به دو EMT- نیاز دارد یکی از آنهاعمل  ثابت نگه داشتن ستون فقرات را با کمک دست انجام داده و با بیمار ارتباط برقرار می کند  و دیگری وضعیت بیمار  را ارزیابی کرده و آسیبهای بالقوه خطرناک را درمان می کند

قبل از خارج ساختن بیمار از وسیله نقلیه با کمک روشهای خارج سازی نرمال یا سریع ستون فقرات وی را بصورت حفاظت شده ثابت  ودر صورت امکان بی حرکت کنید تنها استثناء این قانون زمانی است که تهدید ی فوری برای زندگی بیمار یا شما مانند آتش سوزی وجود دارد که به حرکتی فوری بدون  حفاظت از ستون فقرات نیاز دارد

مثال:

در جاده تصادف اتومبیل رخ داده وچندین مجروح دارد  وچند مورد از بدام افتادن بیماران گزارش شده است در صحنه ماشین پژو 405 را می بینید که از جلو با قسمت جلویی یک کامیون بزرگ برخورد کرده  جلوی ماشین فشرده شده و در زیر میله جلوی کامیون فرو رفته  دو مصدوم جوان در پژو بدون حرکت در صندلی جلو می بینید در حالیکه پارگی های متعدد در صورت دارند که خونریزی قابل توجهی کرده اند  چه اقدامی انجام میدهید

أ‌-        انجام ارزیابی ذهنی  ومرور احتیاطهای لازم در ذهن خود

ب‌-  در صورت امکا ن را ه هوایی بیماران را از خارج ماشین باز نگه دارید  ستون فقرات گردنی را ثابت نگاه داشته هر گونه خونریزی جدی را کنترل نمایید و.....

 

 

 

خارج کردن بیمار

 

بیشتر حوادثی که EMT-B  با آن مواجه می شود تصادفات وسایل نقلیه موتوری است امداد رسانی به بیمار با ارزیابی صحنه حادثه آغاز می شود

نقش اولیه EMT-B در امداد رسانی دستیابی  به بیمار با حداکثر سرعت ممکن است بطوریکه با حداکثر ایمنی و به منظور انجام ارزیابی  ومراقبت از بیمار صورت گیرد حتی در زمانی که امداد رسانی در حال انجام است دو وظیفه اصلی شما در امداد رسانی عبارتند از

1-      ایمن نگه داشتن خود وهمکاران

2- جلوگیری از وارد شدن آسیب بیشتر به بیمار

 

موقعیت مناسب برای EMS

 

وقتی با یک صحنه عوامل شیمیایی بر خورد میکنیداز لحاظ ایمنی بهتر است وانمود کنیدکه نه قادر هستید به مکانی که حهدثه اتفاق لفتاده است وارد شوید ونه می خواهید که این کار را انجام دهید. بهترین موقعیت برای قرار گرفتن خلاف جهت باد و بالاتر از صحنه می باشد. منتظر کمک افرادی باشیدکه برای ارزیابی و کنترل این گونه حوادث  آموزش دیده اند . همچنین به یاد داشته باشید:1-پارک نکردن وسیله نقلیه در مکانی نا امن می تواند شما و همکارانتان را در معرض خطر قرار دهد 2- اگر وسیله نقلیه شما در میانوسایل نقلیه اورژانس گیر کرده و یا به  وسیله عوامل (یا حوادث) ثانویه  آسیب دیده است قادر نخواهید بود قر بانیان را منتقل کنیدو یاخود را نجات دهید.

مكانيسم تروما :

بعنوان يك تكنسين پايه فوريتهاي پزشكي ،‌شما به صحنه هاي تصادف وسايل نقليه يا ساير موقعيت هايي كه در آنها بيماران متحمل آسيب هاي تهديد كننده حيات شده اند اعزام مي شويد .

براي مراقبت صحيح از چنين بيماراني ، شما بايد چگونگي وقوع تروما يا مكانيسم تروما را بدانيد . در يك تروما ،‌بدن با نيرو يا انرژي برخورد مي كند كه این نیرو ميتواند منجر به آسيب موقت ،‌آسيب دائمي يا حتي مرگ شود

همانطور كه مي دانيد قسمتهاي خاصي از بدن به تروما حساس تر مي باشند . مغز و طناب نخاعي بسيار آسيب پذيرمي باشند . خوشبختانه اين ارگانها توسط جمجمه و ستون مهره هاوچندين لايه بافت نرم محافظت مي شوند . چشم ها نيز براحتي آسيب مي بينند . حتي ضربه هاي جزئي به چشم ميتواند منجر به آسيب هاي عمده شود . استخوانها و چند ارگان ديگر بدن مقاومتر ميباشند . و ضربه هاي خفيف تر را بدون اينكه آسيبي ببينند تحمل مي كنند .

نتيجه كلي از اطلاعات فوق اين است كه شما مي توانيد با استفاده از مكانيسم تروما و ارزيابي سه فاكتور زير ،احتمال وجود آسيب هاي جدي را پيش بيني كنيد :

1- مقدار نيرويي كه به بدن وارد شده است .

2- مدت زماني كه بدن در معرض اين نيرو بوده است .

3- مناطقي از بدن كه در معرض اين نيرو بوده اند .

شما واژه هاي تروماي بسته (بلانت) و تروماي نافذ را زياد شنيده ايد .

در تروماي بلانت ،‌نيروي وارده در منطقه وسيعي از بدن پخش مي شود و پوست معمولاً‌سالم مي ماند و زخمي نمي شود

ولي ارگانها و بافتهاي زيرين ، در محل نيروي وارد شده ممكن است دچار آسيب شده باشند .

در تروماي نافذ ،‌ نيرو به منطقه كوچكي از بدن وارد مي شود .

و ميتواند پوست را سوراخ كرده و يك زخم باز با خطر عفونت بالا ايجاد كند

شدت آسيب بسته به خصوصيات عامل ايجاد كننده ، مقدار انرژي وارد شده و قسمتي از بدن كه در معرض قرار گرفته است دارد .

تصادفات وسايل نقليه

در تصادفات وسايل نقليه ، ميزان نيروي وارد شده به بدن مستقيما با سرعت وسيله نقليه مرتبط مي باشد . هر چه سرعت وسيله نقليه بيشتر باشد نيروي وارد شده به بيمار بيشتر است . بنابراين بايد مناطقي از بدن بيمار،ارزيابي شود كه احتمال آسيب آنها بيشتر است .

همچنين حين ارزيابي تا حدي ، مسائل زير را در نظر داشته باشيد :

موقعيت قرار گرفتن بيمار در وسيله نقليه ، استفاده از كمربند ايمني و اينكه هنگام تصادف ، بدن بيمار به كدام سمت منحرف شده است

شكل 6 –8 : A : آسيب به اندامهاي تحتاني و لگن ميتواند هنگام برخورد ناگهاني زانو با داشبورد ايجاد شود .

B: آسيب به قفسه سينه و شكم ميتواند در اثر برخورد ناگهاني با فرمان وسيله نقليه ايجاد شود .

رانندگان در مقايسه با بقيه سرنشينان وسيله نقليه خطر بيشتري براي ابتلا به آسيب هاي جدي ، دارا مي باشند .

چون احتمال برخورد ناگهاني قفسه سينه ،‌ شكم يا سر راننده با چرخ فرمان وجود دارد . سرنشين صندلي جلو نيز ممكن است به علت برخورد ناگهاني با داشبورد دچار آسيب شود .

خطر‌آسيب هاي جدي ، همچنين به استفاده صحيح از كمر بند ايمني بستگي دارد . مجروحيني كه از كمربند استفاده نكرده اند ، براي تعدادي از آسيب ها در خطر بيشتري مي باشند ، ‌چون ممكن است به بيرون از وسيله نقليه پرتاب شوند . همچنان كه آنها حين تصادف به بالا و پائين مي افتند ممكن است با فرمان ،‌ داشبورد – شيشه ها ‌، ‌سقف ، بدنه و كف وسيله نقليه برخورد كنند و از آن بدتر ،‌ مجروحي كه كمر بند ايمني را نبسته است ، ممكن است از وسيله نقليه به بيرون پرتاب شود و خطر تروماي سر ، طناب نخاعي و حتي مرگ براي اين مجرو حان وجود دارد .

سقوط :

در سقوط ميزان نيروي وارد شده به بدن ،‌مستقيماً‌ با ارتفاع سقوط مرتبط مي باشد .

پيش بيني مناطقي از بدن كه در اثر سقوط دچار آسيب مي شوند بسيار مشكل است . سقوط از ارتفاع خيلي زياد ،‌ سقوط با انرژي زياد نام دارد و بيماران بايد به ترتيب زير بررسي شوند . هر بيماري كه از ارتفاع بيشتر از سه برابر قدش يا ارتفاع بيشتر از 5/4 تا 6 متري سقوط كرده است ، بايد در خطر ابتلا به آسيب هاي جدي در نظر گرفته شود . در كودكان سقوط از ارتفاع 2 تا 3 برابر قدشان يا تقريباً‌ بيشتر از 3 متر ، ‌بالقوه كشنده است .

اگر شرايط بيمار پايدار است ،‌شما بايد تلاش كنيد تا دقيقا اتفاقات حين سقوط را مشخص كنيد . همچنين اگر ممكن است شما بايد تعيين كنيدكه چرا و چگونه بيمار به زمين افتاده است . اين اطلاعات يا از خود بيمار يا اطرافيان به دست مي آيد و در پيش بيني مناطقي از بدن كه آسيب جدي تري ديده اند به شما كمك مي كند .

گلوله و زخم ناشي از آن :

تروماي نافذ اغلب نتيجه تروماهاي ناشي از گلوله مي باشد و ارزيابي اين زخم بسيار مشكل است چون شواهد خارجي بسياراندكي ازآسيب واقعي وجود دارد .

ميزان نيروي وارد شده به بدن از طريق يك گلوله ،‌ مستقيما وابسته به قطر اسلحه و فاصله محل شليك اسلحه تا بيمار مي باشد .

زخم هاي ناشي از اسلحه با قطر زياد ، يا تفنگ ، جزو ‌آسيبهاي با انرژي بالا محسوب مي شوند .در مقايسه ،‌نيرويي كه در آسيب هاي ناشي از چاقو به بيمار وارد مي شود ، اندك است ولي اين آسيب ها نيز ميتوانند كشنده باشند . پيش بيني مناطقي از بدن كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند بسيار مشكل است . در زخمهاي ناشي از گلوله ، پيش بيني مناطق آسيب ديده ، با كشيدن يك خط فرضي بين محل ورود و خروج گلوله ممكن مي شود

به ياد داشته باشيد كه ، اگر چه گلوله ميتواند آسيب جدي به استخوانهاي متراكم و ارگانهاي بدن وارد كند ولي تعيين مسير دقيق گلوله غير ممكن است .

برخي گلوله ها طوري طراحي شده اند كه پس از ورود به بدن مي چرخند يا توقف مي كنند . در زخمهاي ناشي از چاقو ،‌ مناطقي از بدن كه آسيب ديده اند با نگاه به محل ورود و طول وسيله استفاده شده ، اگر در دسترس باشد ، مشخص مي شود به ياد داشته باشيد كه شما فقط ميتوانيد وسعت آسيب را تخمين بزنيد .

حمله يا هجوم ميتواند سلاح را پس از ورود به بدن ، به جلو و عقب حركت دهد و منجر به آسيب هاي بيشتري شود .

تعيين نوع بيماري :

شما به عنوان يك تكنسين پايه فوريت پزشكي با موارد متعددي از بيماران طبي مثل بيماران ترومايي برخورد خواهيد كرد . در بيماران ترومايي ،‌شما ارزيابي مكانيسم آسيب را بعنوان جزئي از ارزيابي صحنه حادثه انجام مي دهيد .

در بيماران طبي شما بايد نوع بيماري را ارزيابي كنيد . شباهت هايي بين مكانيسم آسيب و نوع بيماري وجود دارد .در هر دو مورد شما بايد دنبال اطلاعاتي باشيد كه چگونگي بروزحادثه رابه شما نشان مي دهد .

شما بايد تلاش كنيد تا نوع بيماري را مشخص كنيد منظور از مشخص كردن نوع بيماري ، پرسيدن شكايت اصلي بيمار[1] مي باشد .

شكايت اصلي بيمار همان مشكلي است كه بيمار به آن دليل با 115 تماس گرفته است .

براي تشخيص سريع تر نوع بيماري از بيمار و خانواده و اطرافيان در مورد مشكل بيمار بپرسيد و همزمان صحنه را بررسي كنيد تا راهنماهاي لازم براي يافتن مشكل را بيابيد .

شما ممكن است بسته هاي قرص خالي و مواد سمي كه اطراف بيمار وجود دارد ببينيد يا متوجه شرايط غير بهداشتي زندگي بيمار شويد .

شما بايد متوجه بوهاي غير معمول ، تند وبد در صحنه حادثه باشيد . مثل بوي بد رنگ آميزي تازه كه در يك اتاق بسته پيچيده باشد .

شما بايد متوجه صداي خش خش ، مثل صداي نشت از سيستم اكسيژن منزل باشيد .

هنگام شروع ارزيابي بيمار ،‌ ارزيابي هاي فوق از صحنه حادثه را به خاطر داشته باشيد .

تعيين تعداد بيماران :

بعنوان جز‌ئي از ارزيابي صحنه حادثه ،‌شما بايد تعداد صحيح كل بيماران را تعيين كنيد . تعيين تعداد بيماران براي تعيين نياز به نيروي كمكي نظير تيم HAZMAT يا تيم نجات ويژه براي شما ضروري مي باشد .

براي تعيين نياز به نیروی كمكی بیشتر سوالات زير را از خود بپرسيد ؟

- چند بيمار وجود دارد ؟

- وضعيت آنها چگونه است ؟

- چه كسي با اورژانس 115 تماس گرفته است ؟

- آيا صحنه جنايي است و نياز مي باشد مدارك موجود در صحنه حفظ شوند ؟

- آيا در صحنه حادثه احتمال به خطر افتادن امنيت شما و همكارتان وجود دارد ؟

زماني كه چند بيمار وجود دارد شمابايد بلافاصله براي درخواست كمك اضافي تماس بگيريد و سپس شروع به تقسيم بندي‌(‌ترياژ) بيماران كنيد

ترياژ روندي است كه در آن چگونگي وضعيت هريك از بيماران تعيين مي شود . به محض انجام ترياژشما بايد شروع به درمان حمايتي و انتقال بيماراني كنيد كه وضعيت آنها وخيم تر ميباشد .

يك تكنسين با تجربه بايد به انجام ترياژ ،‌ آگاهي كامل داشته باشد . اين كار در شرايطي كه بيماران متعددي وجود دارند به شما كمك خواهد كرد تا اقدامات حمايتي ، تقسيم نيروي كمكي و تجهيزات را به نحو موثر تري انجام دهيد .

اگر تعداد زيادي بيمار وجود دارد يا به تجهيزات بيشتري مورد نياز است طبق برنامه حوادث بزرگ عمل كنيد .

در چنين موقعيت هايي ،‌هميشه براي درخواست نيروي كمكي نظير ،‌ پليس ، آتش نشاني ،‌واحد امداد و نجات و تيم مراقبت هاي حمايتي پيشرفته[2] ‌يا هر واحد ديگري هر چه سريعتر تماس بگيريد .

تماس براي درخواست نيروي كمكي و حتي نيروهاي فوق العاده عالي هرگز كار اشتباهي نمي باشد . به ياد داشته باشيد که درخواست کمک اضافی حتما باید قبل از شروع مراقبت از بيمار باشد.

ارزيابي اوليه :

طي ارزيابي صحنه حادثه شمابايد بر اساس اطلاعات هنگام اعزام‌ ،‌ شرايط بيمار را به دقت بررسي كنيد و سوالاتي را در موردامن بودن صحنه حادثه بپرسيد . اين مراحل بسيار با اهميت مي باشند .

و مهم تر اينكه ، با روشن شدن پاسخ اين سوالات از امنيت خودتان مطمئن مي شويد ولي ارزيابي واقعي بيمار از هنگامي كه شما بر بالين بيمار حاضر مي شويد ، شروع مي شود .

ارزيابي اوليه تنها يك هدف بسيار مهم وحياتي دارد و آن تشخيص و درمان سريع خطرات تهديد كننده حيات مي باشد.

اطلاعاتي كه نشانه شرايط تهديد كننده حيات مي باشند ، به طرق مختلف به دست مي آيند : مثل وضعيت ظاهري بيمار و ‌شكايت اصلي بيمار ،‌مكانيسم آسيب در بيماري كه دچار تروما شده باشد .

از لحظه اي كه شما به صحنه و سپس به بيمار نزديك مي شويد يك حدس كلي راجع به وضعيت بيمار در ذهن شما شكل خواهد گرفت .

اين حدس كلي بر اساس ارزيابي فوري شما از محيط اطراف ،‌ علايم ونشانه هاي موجود ،‌مكانيسم آسيب در بيمار ترومايي و شكايت اصلي بيمار ميباشد .

در (جدول 2-8 ) اجزاي ارزيابي اوليه نام برده شده است .

جدول 2-8 ارزيابي اوليه

حدس كلي در مورد وضعيت بيمار

ارزيابي وضعيت هوشياري

ارزيابي راه هوايي

ارزيابي تنفس

ارزيابي گردش خون

تشخيص بيماراني كه انتقال سريع آنها در اولويت است .

حدس كلي در مورد وضعيت بيمار :

حدس كلي در مورد وضعيت بيمار بسيار مهم مي باشد . زيرا در تشخيص بيماراني كه انتقال آنها در اولويت مي باشد‌، تشخيص مكانيسم تروما (‌اگر بيمار ترومايي باشد ) ،‌ ارزيابي خطرات بالقوه تهديد كننده حيات و قضاوت در مورد صحت اطلاعاتي كه بيمار به شما مي دهد ،‌به شما كمك خواهد كرد .

هنگامي كه وارد صحنه مي شويد ‌،‌ به وضعيت بيمار توجه كنيد :

دقت كنيد كه بيمار آرام است يا حركت مي كند ،‌هوشياراست يابي هوش ،‌خونريزي دارديا نه ؟‌

مكانيسم آسيب يا نوع بيماري را مشخص كنيد .

به گفته هاي بيمار و اطرافيان گوش فرا دهيد . به بوهاي خاص تنفس بيمار كه نشانه وجود مواد سمي ، دود يا الكل مي باشد توجه كنيد .

هنگامي كه بر بالين بيمار حاضر شديد مي توانيد نبض، وجود درد و بدشكلي اندامهاي بيمار را بررسي كنيد .

اگر بيمار شما هوشيار است ،‌قبل از شروع به معاينه فيزيكي ،‌تا حدي كه ممكن است اطلاعاتي در مورد وضعيت ايجاد شده كسب كنيد . براي گرفتن اطلاعات از بيمار ، خود را معرفي كرده وبه او بگوييد يك تكنسين فوريتهاي پزشكي هستيد و براي كمك كردن به او آمده ايد . سپس سوالاتي در مورد سن ،‌ نژاد ،‌ جنس و شكايات اصلي بيمار بپرسيد و در تمام مدت ارزيابي ،‌ صحبت كردن و سوال كردن از بيمار را ادامه دهيد.

براي بدست آوردن يك حدس كلي در مورد وضعيت بيمار بايد سوالات زير رااز خود بپرسيد .

- آيا به نظر مي رسد كه بيمار وضعيت تهديد كننده حيات داشته باشد ؟ راهنماي اين سوال ،‌وجود اختلال هوشياري ، ‌تنفس واضحاً‌ مشكل ،‌خونريزي خارجي شديد ،‌و پوست بسيار رنگ پريده يا سيانوتيك در بيمار مي باشد .اگر به وجود شرايط تهديد كننده حيات شك كرديد هر چه سريعتر اقدامات حمايتي را انجام داده و بيمار را منتقل كنيد .

- آيا بيمار در اثر تروما دچار آسيب شده است ؟‌ اگر چنين است مكانيسم آسيب چگونه بوده است ؟‌ بر اساس مكانيسم آسيب ،‌ آيا انتظار داريد كه بيمار دچار آسيب جدي شده باشد ؟‌اگر چنين است خطر ناكترين آسيبهاي ممكن را در نظر گرفته و درمان آنها را شروع كنيد مانند بي حركت ساختن ستون مهره ها .

- آيا بيمار ارتباط برقرار ميكند و قادر به پاسخ دادن به سوالات مي باشد ؟‌ اگر قادر به پاسخ گويي نمي باشد شما نياز داريد ،‌ به مهارتهاي خود در معاينه فيزيكي و همچنين گفته هاي اطرافيان اطمينان كنيد .

مسموميت ها

مسموميت ها

مسموميت ها

بر اساس ماده يا دارويي که سبب مسموميت مي شود, علايم آنها نيز فرق مي کند . پاره اي از نشانه هاي مسموميت عبارتند از:
* خواب آلودگي يا کما (در مسموميت با مواد مخدر)
* شکم درد , استفراغ و اسهال ( درمسموميت با تحريک کنندگان روده اي )
* افزايش بزاق دهان , انقباض و کوچک شدن مردمک چشمها ( در مسموميت با حشره کشها )
* سوختگي اطراف لب و دهان ( در مسموميت با مواد سفيد کننده )
* اسپاسمهاي عضلاني ( در مسموميت با استريکنين )
* تشنج ( در مسموميت با محرکهاي سيستم عصبي )
* عرق ريزش و تند شدن تنفس ( در مسموميت با داروهاي اعصاب )
* صورتي شدن رنگ پوست ( در مسموميت با منوکسيد کربن )
* تاوليهاي پوستي ( در مسموميت با منوکسيد کربن و داروهاي ضد افسردگي )

در برخورد با مسموميت ها به نکات زير توجه کنيد :

1- تحقيق کنيد که چه ماده اي باعث مسموميت فرد شده .
2- اگر نشانه هايي از سوختگي در اطراف دهان فرد مسموم مشاهده نموديد , به آهستگي يک ليوان آب يا شير به او بدهيد .
3- مصدوم را در وضعيت ريکاوري قرار دهيد ( چه بيهوش باشد وچه هوشيار )
4 –ظروفي که ماده سمي در آن قرار دارد را براي بررسي همراه مصدوم به بيمارستان ببريد.

توجه :

* هيچگاه تلاش نکنيد که فرد مسموم , استفراغ کند.
* اگر مصدوم بيهوش است , در هنگام دادن تنفس مصنوعي , مطمئن شويد که دهان او از مواد سمي پاک شده است , در غير اينصورت از تنفس دهان به بيني استفاده کنيد .

مسموميت با الکل

نشانه هاي مسموميت با الکل عبارتند از:

* هوشياري فرد مختل شده و يا حتي بيهوش است .
* تنفس عميق مي شود .
* استفراغ .
* برافروختگي صورت و عرق ريزش .

در برخورد با مسموميت با الکل نکات زير را رعايت کنيد :

1- راه تنفسي را باز کرده و تنفس را کنترل کنيد .
2- نبض را کنترل کنيد .
3- فرد مسموم را در وضعيت ريکاوري قرار دهيد .
4- فورا او را به بيمارستان برسانيد .

مسموميت غذايي

اکثر مسموميت هاي غذايي يا بعلت عدم رعايت بهداشت در هنگام درست کردن غذا ايجاد مي شود يا بعلت عدم پخت کافي آن صورت مي گيرد. آشپزهايي که پس از رفتن به توالت , دست خود را نمي شويند سبب انتقال ميکروبهاي روده اي و حتي هپاتيت نوع آ (a) به ساير افراد مي شوند . اکثر مسموميت هاي غذايي بعد از دو يا سه روز بهبود مي يابند .دو نوع باکتري مي تواند سبب مسموميت غذايي شود : استافيلوکوک و سالمونلا .

مسموميت غذايي با استافيلوکوک

بعد از 2 تا 6 ساعت که از خوردن غذاي حاوي ميکروب استافيلوکوک گذشت , نشانه هاي مسموميت آشکار مي شود که عبارتند از :

* تهوع , استفراغ و اسهال
* شکم درد
* سردرد
* ودر مواردي شوک

مسموميت غذايي با سالمونلا

شانه هاي مسموميت غذايي با سالمونلا بعد از يک تا دو روز خود را نشان مي دهد و عبارتند از :

* تهوع , استفراغ و اسهال
* شکم درد
* سردرد
* تب
* و در مواردي شوک

نحوه برخورد با فرد دچار مسموميت غذايي به صورت زير است :

1- مقادير زيادي آب به فرد مسموم بدهيد تا بخورد
2- همينکه معده فرد مسموم آرام شد ( بعد از چند ساعت ) مي توانيد به او بيسکويت يا سوپ بدهيد


توچه:
* هيچگاه به فرد مسموم شير , چاي , قهوه و نوشابه هاي ترش مثل آب ميوه ندهيد.
* اگردرد شکمي و مدفوع خوني وجود داشت يا نشانه هاي مسموميت به مدت بيش از سه روز طول کشيد , بيمار را به پزشک برسانيد.


****************************************************************
كمك هاي اوليه _ تهوع و استفراغ

تهوع و استفراغ بعلت تحريک يا اتساع معده يا روده بر اثر علل گوناگون ايجاد مي شود . در اکثر موارد با يک بار استفراغ , حالت بيمار خود بخود خوب مي شود و نيازي به پيگيري بعدي ندارد . علل تهوع و استفراغ عبارتند از :

* پر خوري کردن
* مسموميت غذايي
* زخم معده يا اثني عشر
* آپانديسيت

براي تسکين تهوع و استفراغ موارد زير را رعايت کنيد:

1- از مصرف غذا پرهيز کنيد
2- به مقدار کم آب مصرف کنيد

 

ایمنی امدادگر(حفاظت کارکنان)

بهترین شکل محافظت در برابر یک عامل شیمیایی خود داری از تماس با عامل است.

بزرکترین حادثه ای که یک امدادگر در یک حمله شیمیایی با آن مواجه است  آلودگی و آلودگی متقابل است .آلودگی با یک عامل زمانی روی میدهد که شما با عامل شیمیایی مستقیما تماس پیدا کنید یا در معرض آن قرار بگیرید. آلوده سازی متقابل زمانی روی میدهد که با فردی آلوده که هنوز آلودگی زدائی نشده است تماس پیدا کنید .

باز نگه داشتن راه تنفسي در مصدوم

انسداد راه تنفسی بیماران
سیستم تنفسی اکسیژن هوا را طی دم گرفته و وارد خون می نماید سپس خوا این اکسیژن را به سلولهای بدن میرساند سیستم تنفسی به مجاری فوقانی وتحتانی تقسیم می شود.
مجاری هوایی فوقانی شامل:
دهان وبینی حلق اپی گلوت(به صورت دریچه ای عمل می کند که هنگام بلع آب وغذا نای را می بندد) حنجره مجاری هوایی تحتانی تراشه که تحت عنوان نای شناخته می شود برونش ها وبرونشیولها ریه ها ریه ا توسط دو لایه بنام پرده جنب احاطه می شوند در صورت سوراخ شدن این پرده ها درجریان صدمان وارده به قفسه سینه هوا وارد فضای پلور شده وباعث روی هم خوابیدن ریه ا شده و تنگی نفس بسیار شدید برای بیمار ایجاد می کند .
دیافراگم:
عضله ایست که حفره قفسه سینه را از حفره شکمی جدا می سازد وعضله اصلی درگیر در تنفس است در اپر ضربه به دیافراگم در جریان تصادفات یا سایر موارد بیمار دچار نشانه های تنگی نفس شدید می شود .
مکانسیم تنفس:
دم بازدم طی فرایند دم دیافراگم وعضات بین دنده ای منقبض می شوند بدنبال آن هوا از طریق بینی ودهان به درون ریه ها کشیده می شود بازدم: طی بازدم دیافراگم وعضلات بین دنده ای شل می شوند وباعث خروج هوا از ریه ها می شود
هیپوکسی:
در واقع توزیع ناکافی اکسیژن به سلولهاست ودر اپر علل متفاوتی از جمله انسداد راه هوایی تنفس ناکافی-استنشاق گازهای سمی مسمومیت با بعضی داروها مانند مرفین وسکته مغزی –و صدمات قفسه سینه اتفاق می افتد نشانه های هیپوکسی خفیف تا متوسط تاکی پنه(افزایشسرعت تنفس) دیس پنه( تنگی نفس) پوست رنگ پریده وسرد تاکی کاردیا(افزایشضربان قلب) هایپر تانسیون( افزایش فشار خون) بیقراری عدم آگاهی به زمان و مکان سردرد سیانوز یا رنگ خاکستری مایل به آبی نشانه دیررس هیپوکسی است وممکن است در چند ناحیه بدن اتفاق بیفتد سیانوز عمدتا در اطراف لب ودهان واطراف بینی- در بستر ناخنها در ملتحمه(ناحیه قرمز رنگ بین کره چشم و پلکها )- مخاط دهان( بین لبها ولثه و روی زبان) دیده می شود .
در بیماران سیاه پوست بستر ناخنها بیشتر رنگ پریده می شودتا سیانوتیک در بیماران سیاه پوست حتما مخاط دهان یا ملتهمه را از نظر سیانوز بررسی کنید.
ارزیابی هوایی باز بودن راه هوایی برای تنفس و اکسیژناسیون کافی ضرورت دارد لذا ارزیابی راه هوایی یکی از نخستین اجزاء ارزیابی اولیه بیمار است سطح هوشیاری بله بیمار با وضعیت راه هوایی او تطابق خوبی دارد راه هوایی بیماری که هوشیار وپاسخگوست وبا صدای طبیعی با شما صحبت می کند باز است .
بیماری که دچار کاهش سطح هوشیاری است یا دچار عدم چاسخگویی کامل است معمولا نمی تواند راه هوایی خود را حفظ نماید ودر معرض انسداد یا بسته شدن راه هوایی قرار دارد زبان شل شده به عقب بر می گردد و حلق را می بندد همچنین ممکن است راه هوایی بر اپر صدماتی چون سوختگی وتروما به بافت نرم صورت ومجاری هوایی فوقانی دچار انسداد گردد .
صداهای ذیل صداهایی هستند که انسداد راه هوایی را نشان میدهند:
خر خر کردن قار قار کردن(شبیه صدای قار قار کلاغ) استریدور یک صدای خشن وپر طنین که طی دم شنیده می شود و مشخصه انسداد شدید مجاری هوایی فوقانی به دلیل ادم حنجره است .
باز کردن دهان:
باز کردن دهان بیماری که دچار عدم پاسخگویی یا کاهش سطح هوشیاری شده برای لرزیابی راه هوایی ضروریست این کار با تکنیک انگشت متقاطع انجام می شود پ بالا وپشت سر بیمار زانو بزنید
۲- انگشت شست واشاره یک دست را به حالت متقاطع روی هم قرار دهید
۳- انگشت شست را روی دندان های پیشین تحتانی وانگشت اشاره را روی دندانهای پیشین فوقانی قرار دهید
۴- برای باز کردن دهان از حرکت قیچی ماننداین دو انگشت استفاده نمایید درون دهان را از نظر وجود استفراغ ـخون –ترشحات دندان شکسته یا اجسام خارجی که می تونانند باعث انسداد راه هوایی شوند مشاهده نمایید.
هر گونه ماده خارجی را از دهان ساکشن نمایید اگر ابزار ساکشن در دسترس نباشد بیمار را به پهلوبچرخانید ( اینکار را تنها در صورتی انجام دهید که هیپگونه شکی به وجود آسیب ستون مهره ها نداشته باشید ) و مایعات را با استفاده از انگشت اشاره و میانی که درون یک پارچه یا گاز پیپیده شده اند خارج نمایید.
اگر می توانید اجسام خارجی مانند غذا دندان شکسته یا دندان مصنوعی را مشاهده کنید دهان را با انگشت اشاره جارو کنید و این مواد را خارج کنید اینکار رابه سرعت انجام دهید بسیار مواظب باشید زیرا ممکن است بیمار دستان شما را گاز بگیرد - عق بزند یا استفراغ نماید
باز کردن راه هوایی با استفاده از مانور سر عقب چانه بالا و مانور باز کردن فک با فشار بطور دستی مانور سر عقب چانه بالا head-tilt-chin-lift این مانور در افرادیکه مشکوک به آسیب ستون مهره ها نیستیم استفاده می شود.
روش انجام مانور
۱- یک دست خود را روی پیشانی بیمار قرار داده و فشار محکم وبه سمت عقب با کف دست به آن وارد نموده و سر را به عقب بکشید نوک انگشتان دست دیگر را زیر قسمت استخوانی فک تحتانی قراردهید
۲- چانه را جلو بیاورید و ضمن حمایت فک سررا تا حد امکان به عقب بکشید بافت نرم زیر چانه را فشار ندهید زیرا می توناد باعث انسداد راه هوایی شود
۳- فشار روی پیشانی بیمار با دست دیگر را ادامه دهید تا سربه عقب نگه داشته شود
۴- چانه را بالا بکشید تا دندانها نزدیک بهم قرار گیرند
۵- اگر بیمار دندان مصنوعی دارد باقی گذاشتن آنها در جای خود احتمال ایجاد انسداد با لبها را کاهش میدهد اگر قادر به مدیریت دندانها نباشیم آنها را خارج می کنیم .
مانور سر به عقب چانه بالا در کودکان وشیر خواران روش انجام مشابه بزرگسالان است با این تفاوت که در شیر خواران سر باید بطور آرامتر به عقب برده شود به دلیل بزرگ بودن سر گاه لازمست که برای باز نگه داشتن راه هوایی بالشی را پشت شانههای بیمار بگذاریم و تنها از انگشت اشاره یه دست برای بلند کردن چانه وفک استفاده می گردد و مراقب باشید تا بافت نرم زیر چانه را نفشارید زیرا باعث انسداد راه هوایی می شود .
مانور باز کردن فک با فشار jaw-thrust maneuver
در صورت شک به آسیب ستون مهره ها سروگردن باید در وضعیت خنثی قرار داده شود و در این وضعیت و در خط وسط حفظ گردند
اینکار بدان معنی است که سر به پهاو نچرخیده به جلو یا عقب خم نشود در این بیماران از مانور بازکردن فک با فشار استفاده می شود مراحل انجا مانور بالای سر بیمار زانو بزنید ارنجهای خود را بر روی سطحی که بیمار روی آن دراز کشیده قرار دهید و دستان خود را در دو طرف سر بیمار بگذارید
۲-زوایای فک تحتانی بیمار در هردو طرف را مشت کنید با هردو دست فک را به جلو بکشید اینکار زبان را به جلو حرکت داده واز راه هوایی دور می زکند در صورت عدم شک به وجود صدمه ستون مهره ها می توان سر را به عقب کشید
۳-درصورت بسته بودن لب ها با انگشت شست خود لب تحتانی را به عقب بکشید کنترل راه هوایی وتهویه اولین وحیاتی ترین اقدام در ارزیابی اولیه هر بیماری است که با او روبرو می شوید انسداد راه هوایی تهدیدی فوری برای حیات بیمار و یک اورژانس واقعی است.
علل انسداد راه هوایی عبارتند از:
زبان اجسام خارجی تروما اسپاسم وادم حنجره آسپیراسیون زبان شایهترین علت انسداد راه هوایی است اجسام خارجی: قطعات بزرگ غذا که بخوبی جویده نشده اند با گیر کردن در قسمت تحتانی حلق می توانند باعث انسداد راه هوایی فوقانی شوند.
تروما:
در تروما بویژه زمانی که بیمار هونشیار نیست دندان شل شده استخوانهای شکسته صورت و بافتهای متورم یا کنده شده ممکن است راه هوایی را مسدود کنند اسپاسم وادم حنجره می تواند
بعلت تروما- آنافیلاکسی التهاب اپی گلوت واستنشاق هوای بسیار داغ دود یا مواد سمی است
آسپیراسیون:
مواد استفراغی شایعترین مواد آسپیره شده هستند
علائم ونشانه های انسداد راه هوایی :
- گرفتن گردن با دست
- عدم وجود صداهای تنفسی یل تنفس پر سر وصدا
- عدم توانایی صحبت یا سرفه
- بیقراری نگرانی وگیجی پیشرونده
- سیانوز و عدم پاسخ گویی
- اقدامات اورژانس برای رفع انسداد کامل:
- استفاد ه از مانور هیم لیخ می باشد
- اگر بیمار ایستاده یا نشسته پشت سر او ایستاده ودستان خود را دور کمر او حلقه کنید آرنج شما باید خارج و دور از دنده ها باشد
- با یک دست دست دیگر را مشت نموده و انگشت شست را در خط میانی شکم کمی بالای ناف در فاصله خوبی از زائده گزیفوئئد بگذارید
- انگشت شست باید به طرف شکم بیمار باشد
- مشت خود را با فشار محکم به سمت درون و بالای شکم بیمار بزنید تا ۵ با ر اینکار را تکرار کنید هر فشار باید مجزا وجداگانه اعمال شود