ارزیابی اولیه و احیا در بیماران ترومایی

/

  

آسیب ناشی از تروما بیشتر به حفره‌های اصلی بدن شامل سر، قفسه‌ی سینه و شکم وارد می‌شود و معمولاً همراه با یک یا چند شکستگی در استخوان‌های بلند، لگن و یا مهره‌هاست.
در حین تروما گاهی ممکن است آسیب‌های شدید بافت نرم، معادل یک یا چند شکستگی بزرگ خطرناک باشد.
آسیب‌های وارده به چند سیستم بدن به عنوان ترومای متعدد تعریف می‌شود. کامل‌ترین تعریف ترومای متعدد عبارت از وارد آمدن صدمه به بیشتر از دو ناحیه یا دو سیستم بدن است و میزان مرگ‌ومیر در این نوع صدمات بسیار بالاست.
تغییرات همودینامیک و متابولیک متعاقب تروما و نیز مسایلی که پیرامون احیای بیمار مطرح می‌شود، گاه بسیار پیچیده است. این پدیده به دنبال خود، واکنش‌های ثانویه و ثالثیه‌ای دارد که به‌شدت روی مداخلات درمانی تأثیر می‌گذارد. علی‌رغم استفاده از امکانات کافی و سریع جهت احیای این بیماران و پاسخ سریع و ابتدایی آن‌ها به درمان، بعضی از بیماران پس از چند روز یا چند هفته از بروز صدمه فوت می‌کنند.
بروز عفونت، نارسایی ریوی، نارسایی چندسیستمی و خون‌ریزی گوارشی ناشی از استرس، عوارض نهایی و شایع تروماهای متعدد هستند.
عوارض عمده‌ی ناشی از صدمات متعدد شامل تغییر در پارامترهای انعقادی، اختلال در عملکرد سیستم رتیکولوآندوتلیال، کاهش وضعیت ایمونولوژیک، هایپوکسی همراه با افزایش میزان اسیدهای چرب آزاد خون و اختلال در عملکرد پاسخ‌های کبدی مثل هایپربیلی‌روبینمی در بیمار مبتلا به هایپوتانسیون است.
عفونت از عوارض زودرس در ضربات و صدمات متعدد است و علی‌رغم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های قوی معمولاً عفونت‌های سیستمیک از عوامل اصلی فوت بیمار محسوب می‌شوند.
معمولاً نارسایی کلیه بالاترین مرگ‌ومیر (۷۲ درصد) و نارسایی کبدی کمترین میزان مرگ‌ومیر (۵۳ درصد) را دارند. بروز عفونت به‌دنبال ترومای چندسیستمی به عوامل متعدد بستگی دارد؛ اثرات کاتابولیک هایپرمتابولیسم و بدکاری ایمنی بدن می‌توانند به عفونت سیستمیک کمک کنند.
به‌نظر می‌آید که اختلال سیستم رتیکولوآندوتلیال در بیمار ضربه‌دیده بستگی به سطح بالای اجتماع خون میکروارگانیسم‌ها و کاهش ظرفیت کلیرانس رتیکولوآندوتلیال داشته باشد.

ارزیابی بیمار ترومایی
ارزیابی اولیه‌ی بیمار در محل حادثه عبارت از بررسی چگونگی بروز حادثه و سپس ارزیابی سریع بیمار از سر تا پاست. نباید مصدوم را قبل از ارزیابی و معاینه‌ی سریع اولیه تغییر پوزیشن داد و یا از محل حادثه خارج کرد (مگر در موارد خاص یا آتش‌سوزی). باید ابتدا در محل یک بررسی پیرامون چگونگی بروز حادثه انجام گیرد و سپس به ارزیابی سریع بیمار از سر تا پا پرداخته شود.
ارزیابی بیمار ترومایی دو جنبه دارد:
الف ـ بررسی وضعیت حیاتی بیمار شامل عملکرد قلب، ریه، فشار خون و سطح هوشیاری به شرح زیر:
ـ آیا راه هوایی باز است؟ اگر نه، به‌وسیله‌ی پوزیشن دادن یا ساکشن راه هوایی را تمیز نگه می‌داریم. هرگونه صدا در هنگام تنفس نشانه‌ی انسداد راه هوایی است که باید به‌سرعت پیدا و رفع شود.
ـ آیا بیمار نفس می‌کشد؟ آیا بیمار براساس مشاهدات انبساط ریوی، رنگ پوست و تهویه‌ی مناسب و کافی دارد؟ برای بیمارانی که مشکل تنفسی دارند، باید اکسیژن تجویز کرد.
ـ آیا گردش خون به‌خوبی صورت می‌گیرد؟ پاها و انگشتان بیمار باید لمس شوند. قوی‌ترین نبض (کاروتید) را باید حس کرد تا در صورت عدم وجود نبض به ماساژ قلبی پرداخت. اگر بیمار شوکه باشد باید سریعاً مایعات وریدی آغاز شود.
ـ آیا خون‌ریزی آشکار وجود دارد؟ اگر محل آن در دسترس است، با فشار مستقیم بر روی محل از خون‌ریزی جلوگیری شود و در صورتی که خون‌ریزی در داخل شکم باشد، بیمار باید سریعاً به اتاق عمل منتقل گردد.
ب ـ ارزیابی اجمالی کلیه‌ی اندام‌ها، یافتن آسیب وارده و احیای بیمار در صورت لزوم به‌شرح زیر:
۱ـ در صورت وجود صدمات سر و بی‌هوش بودن بیمار او را به‌عنوان مورد احتمالی صدمات نخاع گردنی درنظر داشته باشید.
۲ـ سریعاً به بررسی وضعیت حیاتی مصدوم بپردازید. در صورت امکان بدون چرخاندن سر بیمار، دست‌های خود را در دو طرف سر و گردن وی قرار دهید و این نواحی را در پوزیشن مناسبی ثابت کنید.
۳ـ فرد دیگری باید پشت سر بیمار قرار گیرد و توسط کشش ثابت و یکنواخت دست و گردن بیمار را بی‌حرکت نگه دارد.
ـ راه تنفس بیمار را گوش دهید؛ در صورتی که قادر به صحبت باشد، مشخص است که مشکلی در راه تنفس وی وجود ندارد؛ اگر تنفس دچار اشکال بود، راه تنفسی را توسط مانور بالا کشیدن پیشانی و جلو آوردن فک باز کنید.
ـ به هیچ عنوان از سایر مانورهای خم‌کننده‌ی گردن استفاده نکنید، زیرا احتمال صدمه‌ی گردنی وجود دارد.
۴ـ اگر حتی بعد از باز کردن راه تنفسی هنوز قفسه‌ی سینه حرکت نداشت شروع به دادن تنفس مصنوعی کنید. درصورت وجود تنفس، تعداد و قرینه بودن حرکت قفسه‌ی سینه و کیفیت تنفس را بررسی کنید. قفسه‌ی سینه را از نظر زخم‌های باز و یا کوفتگی (کانتیوژن) مشاهده کنید؛ اگر اثری از صدمه روی بدن بیمار پیدا کردید، مطمئن باشید که در پی آن مشکلات تنفسی نیز وجود خواهد داشت؛ در صورتی که گوشی همراه دارید، فوراً صداهای تنفسی را کنترل کنید.
۵ـ نبض رادیال را کنترل کنید؛ در صورتی‌که نتوانستید آن را لمس کنید نبض فمورال را چک کنید؛ اگر آن را نیز نتوانستید حس کنید به لمس نبض کاروتید بپردازید؛ لمس مرکزی‌ترین و قابل لمس‌ترین نبض نشانگر پایین بودن فشار خون بیمار و بالابودن خطر بروز شوک خواهد بود. اگر بیمار شدیداً دچار خون‌ریزی است روی ناحیه‌ی خون‌ریزی دهنده فشار مستقیم وارد کنید.
همچنین به‌دنبال علایم و نشانه‌های خون‌ریزی داخلی همچون کانفیوژن، تأخیر در زمان پر شدن مجدد مویرگ‌ها، رنگ‌پریدگی و پوست سرد و مرطوب بگردید. می‌توانید نبض رادیال و درجه‌ی حرارت پوست را همزمان کنترل کنید.
۶ـ برای بررسی صدمات سیستم اعصاب مرکزی سطح هوشیاری او را بسنجید:
ـ آیا هوشیار است؟
ـ به محرک‌های کلامی پاسخ می‌دهد؟
ـ به محرک‌های دردناک پاسخ می‌دهد؟
ـ به محرک‌ها پاسخ نمی‌دهد؟
در خلال بررسی مصدوم به او اطمینان داده و آن‌چه را انجام می‌دهید برای او توضیح دهید. سعی کنید در محلی قرار گیرید که مصدوم بتواند شما را ببیند.
۷ـ پس از کنترل وضعیت حیاتی بیمار، اقدام به بررسی‌های ثانویه کنید؛ در مدت زمانی حدود ۲ دقیقه به بررسی سر تا پای بیمار از نظر خون‌ریزی، زخم و کوفتگی پوست بپردازید. به وجود ترشحات از گوش، بینی و دهان (از نظر اتوره یا رینوره) توجه کنید.
۸ـ به‌نرمی استخوان‌های صورت را لمس کنید و به بررسی کریپتاسیون و دفورمیتی‌ها بپردازید؛ همچنین به جابه‌جایی تراشه توجه کنید.
۹ـ قفسه‌ی سینه را از نظر کوفتگی، ساییدگی، دفورمیتی و حرکات پارادوکس و غیرقرینه مشاهده کنید. به‌دنبال شکستگی دنده‌ها و سایر صدمات بگردید. سپس قفسه‌ی سینه را از نظر وجود کریپتاسیون، حساسیت، آمفیزم زیرجلدی و وجود قطعه‌ی متحرک لمس کنید.
۱۰ـ صداهای تنفسی را جهت بررسی کیفیت تبادلات گازی سمع کنید؛ فقدان و یا کاهش این صداها می‌تواند دلیل بر وجود هوا یا خون در فضای پلور باشد.
درصورت وجود صدمه یا کوفتگی روی قفسه‌ی سینه و یا شواهدی دال بر شکستگی دنده‌ها، احتمال صدمات قابل توجه توراسیک وجود دارد. درصورت بروز کوفتگی ممکن است تعداد تنفس افزایش یابد و بیمار دچار دیسترس تنفسی شود. بنابراین تنفس را به‌دقت کنترل کنید.
احتمال بروز کوفتگی میوکارد نیز وجود دارد ولی تشخیص آن حتی با کنترل الکتروکاردیوگرام نیز مشکل است.
۱۱ـ شکم را از نظر کوفتگی، زخم و تغییر رنگ مشاهده کنید. به‌نرمی شکم را لمس کنید و به نواحی حساس در لمس توجه کنید؛ در صورت وجود حساسیت و رژیدیتی شکم و یا ظهور علایم شوک بدون خون‌ریزی قابل مشاهده به صدمات و خون‌ریزی شکمی مشکوک شوید. به‌یاد داشته باشید که درد شانه‌ی چپ همیشه علامت صدمه‌ی شانه نیست و امکان دارد به مسایل شکمی ـ به‌خصوص خون‌ریزی داخلی (پارگی طحال) ـ برگردد. کوتاهی تنفسی و درد قفسه‌ی سینه نیز دلیل بر وجود صدمات جدی است.
۱۲ـ لگن بیمار را از نظر دفورمیتی مشاهد و لمس کنید. به‌نرمی ناحیه‌ی ایلیاک را فشار دهید؛ در صورت وجود شکستگی، لمس شما می‌تواند منجر به بروز حساسیت، درد و یا کریپتاسیون در ناحیه شود.
۱۳ـ بازوها و پاهای بیمار را از نظر کوفتگی، زخم یا خون‌ریزی مشاهده کنید؛ وجود دفورمیتی همراه با چرخش داخلی یا خارجی در انتهای یک عضو می‌تواند دلیل بر شکستگی یا دررفتگی آن عضو باشد. در مشاهده‌ی دفورمیتی به‌نرمی ناحیه را لمس کنید و به هرگونه حساسیت، درد یا کریپتاسیون در آن توجه کنید.
ـ برای بررسی وضعیت عروق شریانی کلیه‌ی نبض‌های محیطی را لمس کنید.
ـ حین معاینات از بیمار بپرسید که آیا لمس شما را حس می‌کند یا خیر؟
۱۴ـ پس از رسیدن تیم مراقبت‌های پارامدیکال گزارش مختصری از بررسی خود به آن‌ها بدهید. برای جلوگیری از حرکت و فشردگی مهره‌های گردنی، باید بلافاصله برای بیمار آتل مخصوص مهره‌های گردنی گذاشته شود.
۱۵ـ بیمار را با احتیاط توسط یک آتل بلند بر روی برانکارد منتقل کنید.
۱۶ـ توجه داشته باشید که مصدوم باید به‌دقت توسط حداقل ۳ نفر بر روی برانکارد منتقل شود و در تمام مدت سر مصدوم در امتداد بدن وی قرار گیرد.
۱۷ـ پس از تثبیت بیمار روی برانکارد، سر و گردن او را کاملاً تحت حمایت قرار دهید. سپس مجدداً وضعیت راه هوایی، تنفس، گردش خون، رنگ پوست، نبض‌های محیطی و زمان پر شدن مجدد مویرگ‌ها را در چند دقیقه مورد بررسی قرار دهید.
ـ تجویز اکسیژن ۱۰۰ درصد توسط ماسک لازم است.
ـ برای پیشگیری از شوک می‌توان از شلوار ضدشوک استفاده کرد.

مداخلات در بخش تروما
ابتدا دو مسیر ورید بزرگ انتخاب کنید. برای جلوگیری از آسپیراسیون مواد معدی و کاهش فشار روی آن از لوله‌ی داخل معده استفاده کنید و در صورت لزوم محتویات معده را برای آنالیز به آزمایشگاه بفرستید.
برای کنترل ساعتی برون‌ده ادراری از کانتر فولی استفاده کنید؛ وجود اشکال در عبور سوند در مصدومین مرد ممکن است دلیل بر شکستن پنیس باشد. در چنین مواردی انجام یورتروگرام رتروگراد برای مشاهده‌ی شکستگی لازم است. همچنین ممکن است نیاز به سایر مطالعات تشخیصی نظیر سی‌تی اسکن، ام‌آرآی، لاواژ پریتوئن یا پیلوگرام داخل وریدی نیز وجود داشته باشد.
تزریق واکسن کزاز به عنوان پروفیلاکسی ضروری است.
لازم به ذکر است بسیاری از بررسی‌ها و مداخلات فوق می‌تواند توسط پیراپزشکان و تکنیسین‌های فوریت‌های پزشکی در حین انتقال بیمار به بیمارستان انجام شود.
وجود هر یک از موارد زیر در بیمار یا مصدوم نیاز به مداخلات سریع درمانی جهت حفظ حیات دارد:
انسداد راه هوایی
شکستگی حنجره
قفسه‌ی سینه‌ی متحرک
پنوموتوراکس دوطرفه و پنوموتوراکس فشارنده
تامپوناد قلبی
ترومای شدید نورولوژیک به‌همراه کاهش سطح هوشیاری، افزایش فشار خون، کاهش نبض و دیلاته شدن یک‌طرفه یا دوطرفه‌ی مردمک
پارگی عروق بزرگ
ایست قلبی ـ تنفسی.
مانیتورینگ مداوم قلب، کنترل مکرر علایم حیاتی و برون‌ده ادراری، تنظیم مایعات وریدی همراه با کنترل فشار ورید مرکزی (CVP) از مداخلات حیاتی در بخش اورژانس است.

 

عوامل عصبی / مواد شیمیایی صنعتی/حشره کش ها

گروهی از مواد شیمیایی هستند که ماده آلی فسفات دار نامیده میشوند . که یکی از آنزیم های ضروری دستگاه عصبی پارا سمپاتیک را از کار می اندازد.که باعث تحریک اضافی اعضای بدن و از کار افتادن آن ها میشود. که در غلظت های پایین تر برای حشره کش ها استفاده میشود. برای درما ن این بیماران علاوه بر پشتیبانی ای بی سی باید از جعبه وسایل پاد زهر استفاده نمود.

عوامل ریوی (عوامل خفه کننده)

عوامل ریوی گازهایی هستند که باعث آسیب فوری به اشخاصی میشوند که در معرض آنها قرار میگیرند. مهمترین راه مواجهه با این عوامل از طریق دستگاه تنفسی میباشد که آنها را به یک خطر استنشاقی یا بخاری تبدیل می سازد . این عوامل به محض ورود به ریه ها به بافت ریوی آسیب می رسانند و مایع به ریه ها تراوش میکند. ورم ریه ها در بیمار توسعه پیدا میکند وبه دلیل ناتوانی درتبادل هوا باعث ایجاد مشکل تنفسی می گردد.این عوامل باعث بروز علائم تنفسی نظیر تنگی نفس* تنفس سریع و تورم ریوی میشوند.این گروه از عوامل شیمیایی شامل کلر و فسژن هستند.این عوامل باعث:1- تنگی نفس 2-تنگی قفسه سینه 3-گرفتگی صدا4-نفس نفس زدن وسرفه کردن.اگر بیمار در معرض شدید این عوامل قرار گیرد ممکن است دچار تورم ریوی و انقباض کامل راه هوایی و مرگ شود.

درمان سوزاننده ها

هیچ پاد زهری برای مواجهه بات خردل یا سی ایکس وجود ندارد ضد لویسیت انگلیسی پادزهر عامل لویسیت است لیکن   غیر نظامیآن رابه همراه ندارد. EMS

 باید مطمئن شود که بیمار قبل از شروع (ای بی سی) یا کنترل علائم حیاتی آلودگی زدایی شده است. اگر بیمارEMT-Iیک

عاملی را استنشاق کرده باشد به پشتیبانی سریع راه هوایی نیاز خواهد داشت اما این نباید تا بعد از مرحله آلودگی زدایی انجام شود . یک راه وریدی ایجاد کنید و انتقال اولیه را هر چه سریعتر انجام دهید . عموما مراکز سوختگی دارای بهترین  آمادگی برای رسیدگی به جراحات و عفونتهای ثانویه ایجاد شده توسط سوزاننده ها هستند. زمانی که تصمیم می گیرید بیمار را به کدام  سازمان انتقال دهیداز دستور العمل های محلی رپیروی کنید. وضعیت قلبی بیمار را پایش کنید . لوله گذاری اولیه را در صورت نیاز مد نظر داشته باشید و با توجه به دستور العمل های محلی استفاده از دارو های ضد درد رابرای بیمار تجویز کنید.

درمان عوامل تنفسی(ریوی)

 

بهترین درمان پایدار برای هر عامل ریوی خارج ساختن بیمار از فضای آلوده است . این کار باید توسط افراد آموزش دیده انجام شود.کنترل فعال ای بی سی باید باتو جه خاص به اکسیژن رسانی* تنفس دهی و در صورت لزوم انجام مکش برای بیمار  آغاز شود. به بیمار اجازه فعالیت ندهید این حالت شرایط بیمار را بسیار وخیم تر خواهد کرد.هیچ پادزهری برای مقابله با عوامل ریوی وجود ندارد . انجام  ای بی سی * راه وریدی * قرار دادن بیمار در وضعیت راحت به نحوی که سر نسبت به سایر بخشهای بدن بالاتر قرار گیرد و انتقال سریع اولیه *اهداف اساسی مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی هستند.بیمار را از نظر وضعیت قلبی پایش کنید واگر لازم است لوله گذاری اولیه را برای حفظ راههای هوایی در نظر داشته

آسيب هاي پنهان :

 

بستن كمر بند ايمني و استفاده از كيسه هاي هوا ميزان مرگ و مير و ناتواني ناشي از تصادفات وسايل نقليه را بطور قابل توجهي كاهش مي دهد . با اين وجود شما مطلع باشيد كه كمر بند ايمني و كيسه هاي هوا خودشان ميتوانند منجر به آسيب شوند . هنگامي كه بيمار دچار تصادف وسايل نقليه را ارزيابي مي كنيد ، بايد جستجو و سوال كنيدكه آيا ازكمر بند ايمني و كيسه هاي هوا استفاده شده است يا خير ؟

كمر بند ايمني :

كمر بند ايمني از هزاران آسيب جلوگيري كرده و جان تعداد بي شماري از افراد را نجات مي دهد . افرادي كه در تصادفات شديد وسيله نقليه درخطر پرت شدن از وسيله نقليه بوده اند زندگي خود را مديون كمر بند ايمني مي باشند .

با اين وجود اگر نيروي آسيب وارد شده به حد كافي زياد باشد ممكن است كوفتگي و حتي آسيب ارگانهاي داخلي زير كمر بند ايجاد شود ولي شدت اين آسيب ها بسيار كمتر از شدت آسيب در بيماراني است كه از كمر بند ايمني استفاده نكرده اند .

بستن غير ‌‌صحيح كمر بند ايمني به طوري كه به جاي عبور از روي خارهاي ايلياك ، از روي شكم عبور كند ،‌احتمال آسيب ديدن ارگانهاي داخلي را افزايش خواهد داد . ( شکل 16-8)

كمر بند را طوري ببنديد كه زير خارهاي ايلياك قرار گيرد آن را روي مفصل هيپ محكم كنيد . اگر كمربندخيلي بالاتر از اين مكان بسته شود كاهش ناگهاني سرعت اتومبيل يا ترمز ناگهاني ، منجر به آسيب ارگانهاي داخل شكم مي شود . گاهي آسيب مهره هاي كمري حتي اگر بيماركمربند را صحيح بسته باشد ايجاد مي شود .

كيسه هاي هوا :

قبل از اينكه كيسه هاي هوا رايج شوند افرادي كه با سر تصادف مي كردند آسيب هاي قابل توجه در صورت و خونريزي داشتند كه آسیب را به طور واضح نشان می داد .با رايج شدن كيسه هاي هوا ‌،‌بدليل فرآيند هاي شيميايي كه منجر به باز شدن كيسه هاي هوا مي شوند سوختگي صورت و مشكلات تنفسي در بيماران مشاهده مي شود . گاهي نيز خراشيدگي هايي ناشي از خود كيسه هوا روي سر و صورت مشاهد مي شود با اين وجود با استفاده از كمر بند ايمني و كيسه هاي هوا بيماران ممكن است آسيب هاي قابل مشاهده نداشته باشند .

به ياد داشته باشيد كه بيمارانيكه دچار تصادفات قابل توجه وسايل نقليه شده اند ممكن است در ابتدا سالم تصور شوند . ولي دچار آسيب هاي جدي در ارگانهاي داخلي شده باشند .

هنگامي كه كيسه هوا باز مي شود بيماري كه كمر بند ايمني نبسته است ممكن است به بالا و پائين و اين طرف و آن طرف و حتي به فرمان برخورد كند

بنابراين هميشه زير كيسه هوا رانگاه كنيد تا ببينيد آيا فرمان اتومبيل دچار خم شدگي ياتغيير شكل شده است يا خير ؟

با رعايت احتياطات مربوط به ستون مهره ها ، بيمار را از ماشين بيرون بياوريد . اگر فرمان اتومبيل خم شده يا تغيير شكل يافته است شما بايد به فكر وجود آسيب هاي داخلي باشيد .

همچنين اگر فرمان اتومبيل خم يا دچار تغيير شكل نيز نشده باشد احتمال آسيب داخلي وجود دارد وضعيت عمومي بيمار ،‌سن وساير فاكتورها مي تواند حدس شما در مورد وجود آسيب هاي داخلي را تقويت كنند .

حتماً‌در گزارشاتي كه به پرسنل بيمارستان تحويل مي دهيد ذكر كنيد كه آيا بيمار از كمر بند ايمني استفاده كرده بود و آيا كيسه هوا باز شده بود يا خير ؟

بيماران ترومايي با مكانيسم قابل توجه آسيب :

در هر بيمار با مكانيسم قابل توجه آسيب بايد يك ارزيابي سريع انجام شود تا آسيب هاي تهديد كننده حيات مشخص شوند . هدف از اين ارزيابي مشخص كردن مشكلات بيمار و تشخيص شرايط تهديد كننده حيات است كه در معاينه فيزيكي سريع شما كشف مي شوند .

ارزيابي سريع در بيمار ترومايي بايد در بيماران هوشيار و دچار كاهش سطح هوشياري مثل هم انجام شود ولي در يك بيمار هوشيار مي توانيد از خود بيمار به عنوان منبع اطلاعات استفاده كنيد و طي ارزيابي خود علايم را از خود بيمار بپرسيد .

يك جزء ضروري اين ارزيابي سريع ، ارزيابي ، با استفاد از حروف « DCAP - BTLS » مي باشد كه هر كدام نشانه يك كلمه مي باشند و براي اينكه راحت تر به ذهن سپرده شوند خلاصه شده اند .

براي هر ناحيه از بدن بايد ، آن ناحيه را از نظر وجود بد شكلي [1] ، كوفتگي [2] ، خراشيدگي [3] ، وجود سوراخ يا زخم[4] ، سوختگي [5] ، حساسيت [6] ، پارگي [7] و تورم[8] ، مشاهده و لمس كنيد (‌DCAP - BTLS)‌

به ياد داشته باشيد اگر طي ارزيابي سريع خود هر وضعيت تهديد كننده حيات را يافتيد ارزيابي خود را قطع كرده و به درمان آن وضعيت بپردازيد . هنگامي كه اين وضعيتهاي خطرناك درمان شوند شما ميتوانيد ارزيابي خود را ادامه دهيد .

ارزيابي سريع در تروما :

هنگامي كه براي انجام ارزيابي سريع آماده مي شويد ، اگر نياز است تصميم به انتقال و كمك خواستن از تيم اقدامات حمايتي پيشرفته را نيز مد نظر داشته باشيد .

مراحل زير را انجام دهيد .( مهارتهای عملی 1-8 )

1- هنگامي كه در حال كنترل ABC در بيمار مي باشيد مهره هاي گردني را نيز بي حركت سازيد و سطح هوشياري بيمار را ارزيابي كنيد .

2- سر را ارزيابي كنيد ، براي يافتن BTLS- DCAP و كريپيتوس به سر بيمار نگاه كرده وآنرالمس كنيد .

3- گردن را ارزيابي كنيد.براي يافتن(DCAP- BTLS ) و اتساع وريدهاي ژوگولار و كريپيتوس ،‌گردن را مشاهده كرده و لمس كنيد .

1- آتل گردن [9] را براي بي حركت ساختن مهره هاي گردن ببنديد .

2- قفسه سينه را ارزيابي كنيد . براي يافتنDCAP- BTLS ، حركات متناقض ( پارادوكس ) و كريپيتوس ، قفسه سينه را مشاهده و لمس كنيد . همچنين صداهاي ريوي را ارزيابي كنيد .

3- شكم را ارزيابي كنيد . براي يافتن DCAP- BTLS ، رژيديتي ( سفتي) و اتساع ،شكم رامشاهده كنيد .

4- لگن را ارزيابي كنيد. براي يافتن DCAP-BTLS لگن را ارزيابي و لمس كنيد . اگر بيمار در ناحيه لگن درد ندارد ، به آرامي لگن را به طرف پايين يا داخل فشار دهيد تا وجود تندرنس

(حساسيت در لمس ) و ناپايداري لگن را تشخيص دهيد .

5- هر 4 اندام را ارزيابي كنيد . براي يافتن DCAP-BTLS اندامها را مشاهده و لمس كنيد . همچنين نبض هاي انتهاي اندامها ، حس و حركت را به شكل قرينه ارزيابي كنيد .

6- با رعايت احتياطات ستون فقرات ، بيمار را بچرخانيد و قسمت خلفي بدن را ارزيابي كنيد . و براي يافتن DCAP-BTLS پشت بيمار را مشاهده و لمس كنيد .

7- علائم حياتي پايه راارزيابي كرده و History SAMPLE بگيريد . تشخيص احتمال وجود تروماي نخاعي ، يكي از وظايف اصلي شما به عنوان تكنسين پايه فوريتهاي پزشكي مي باشد .

شما بايد در بيمار با مكانيسم قابل توجه تروما ، بيمار مسموم دچار تروما ، بيمار دچار كاهش سطح هوشياري ، بيمار با شكايت درد گردن به دنبال تروما و بيماري كه حس يا حركت در هر يك يا تمام اندام هايش ندارد ، به فكر آسيب نخاعي باشيد . و بلافاصله شروع به بيحركت ساختن ستون مهره ها كنيد .

مرتب وضعيت هوشياري بيمار را كنترل كنيد . مطمئن شويد ، تمام بدن بيمار دچار تروماي قابل توجه ، در معرض ديد شما مي باشد . حال مي توانيد آنها را كاملا ارزيابي و درمانهاي لازم را انجام دهيد . تا چيزي را نبينيد نمي توانيد آن را درمان كنيد .

مهارتهاي عملي1-8

1- ABC را كنترل كنيد ، ستون مهره ها را بي حركت سازيد ، وضعيت هوشياري و سر بيمار را ارزيابي كنيد

2- گردن را ارزيابي كنيد

3- آتل گردني ( collar ) را ببنديد

4- قفسه سينه و صداهاي تنفسي را ارزيابي كنيد .

5- شكم را ارزيابي كنيد .

6- لگن را ارزيابي كنيد .

7- اندامها را ارزيابي كنيد

8- بيمار را بچرخانيد و پشت بيمار را ارزيابي كنيد .

9- علائم حياتي پايه را ارزيابي كرده و SAMPLE histroy بگيريد

سرو گردن و مهره هاي گردن

موارد غير طبيعي را در سر و گردن و مهره هاي گردن جستجو كنيد . به آرامي سر و پشت گردن را براي يافتن بد شكلي ، تندرنس و كريپيتوس لمس كنيد . همچنين هنگام لمس از نظر خونريزي نيز ، اين نواحي را كنترل كنيد . كريپيتوس [10] يك صداي سايشي است كه اغلب در محلي كه دو انتهاي استخوان شكسته روي هم سائيده مي شوند شنيده شده يا احساس مي شود يا صداي خش خشي است كه توسط وجود حبابهاي هوا زير پوست ايجاد مي شود .از بيمار هوشيار بپرسيد كه آيا هيچ درد وحساسيتي در اين نواحي دارد ؟

سپس گردن را از نظر علائم تروما ، تورم و خونريزي بررسي كنيد . پوست را براي وجود هوا زير آن لمس كنيد كه به وجود هوا زير پوست آمفيزم زير جلدي گفته مي شود . به هر گونه توده يا برجستگي غير طبيعي در گردن دقت كنيد . نكته مهم اين است كه قبل از اينكه گردن را با يقه گردني بپوشانيد ، ارزيابي گردن را انجام دهيد . همچنين متوجه وريدهاي ژوگولار متسع و برجسته باشيد . اين وضعيت ممكن است در بيماري كه به پشت دراز كشيده است طبيعي باشد ولي وجود آن در يك بيمار نشسته ، نشانه مشكلاتي نظير نارسايي قلبي مي باشد . يافته هاي خود را به دقت يادداشت و گزارش كنيد . تا زماني كه از راه هوايي مطمئن نشده ايد و مهره ها را بي حركت نساخته ايد سراغ ساير مراحل ارزيابي نرويد .

 

اجزاي مختلف سيستم خدمات فوريت هاي پزشكي

اجزاي مختلف سيستم خدمات فوريت هاي پزشكي

 

دستيابي

دستيابي آسان به منظور كمك رساني به بيماران ضروري است . در بعضي كشورهاي پيشرفته ، مركز ارتباطات اورژانس كه واحد هاي نجات ، EMS ، پليس ، آتش نشاني را اعزام مي كند از طريق يك تلفن در دسترس قرار مي گيرد(درايران براي هركدام از ارگانهاي خدمات عمومي شماره تلفن جداگانه وجود دارد.) در مركز ارتباطات ، اعزام كننده هاي كار آزموده اطلاعات لازم را از تماس گيرنده مي گيرند ، و طبق قوانين ديسپچ ، پرسنل آمبولانس و ديگر تجهيزات و امدادگران مورد نياز را ديسپچ (اعزام)مي كند .

 

 

در يك سيستم 115 پيشرفته ، آدرس تماس گيرنده روي يك صفحه نشان داده مي شود . ارتباط تا زماني كه ديسپچ قطع نكند برقرار مي ماند تا اگر فرد تماس گيرنده قادر به صحبت نبود ، محل او قابل شناسايي باشد . بيشتر مراكز ارتباطي اورژانسي همچنين داراي تجهيزات خاصي هستند كه افراد با معلوليتهاي گفتاري و شنيداري مي توانند با ديسپچر(اعزام كننده)از طريق صفحه كليد و پيام هاي نوشتاري ارتباط برقرار كنند . آموزش به مردم كه چگونه واحدهاي EMS رافرا خوانند قسمتي مهم از مسئوليت آموزش همگاني توسط سيستم خدمات فوريتهاي پزشكي است .

در بسياري از كشورها ، EMS ( خدمات فوريتهاي پزشكي ) قسمتي از بخش آتش نشاني است .در بعضي ديگر ، قسمتي از بخش پليس يا يك سرويس امنيت عمومي مستقل است. در بعضي مناطق ممكن است يك شركت خصوصي ، مراقبتهای حمایتی پایه یا پیشرفته را ارائه دهد . در بعضي نواحي ، مراقبتهای حمایتی پیشرفته توسط پارامديك هايي ارائه مي شود كه پايگاهشان در بيمارستان است .

 

مديريت و خط مشي

هر پايگاه اورژانس در منطقه مشخص شده خودش عمل مي كند كه دراين منطقه مسئول تدارك مراقبت پيش بيمارستاني و انتقال بيمار و مجروحان به بيمارستان است .

پايگاههاي اورژانس معمولا توسط مدير ارشد EMS اداره مي شود . عملكرد هاي روزانه و هدايت كلي سرويس توسط يك مقام اجرايي مسئول كه توسط مدير ارشد ، منصوب شده انجام مي شود و چندين فرد ديگر تحت فرمان او عمل مي كنند . موقعي كه پايگاههاي اورژانس 115 قسمتي از بخش پليس يا آتش نشاني باشد ، سرپرست اين بخش ها معمولا مسئوليت هدايت پايگاهها را به يك معاون واگذار مي كند كه تنها مسئوليتش اداره فعاليتهاي پايگاههاي اورژانس اين بخش است . براي ارائه دستورالعمل هاي واضح ، بيشتر سرويس ها خط مشي ها و روشهاي عملكردي مكتوب دارند . زمانيكه به يك سرويس ملحق مي شويد ، از شما انتظار مي رود كه خط مشي هاي آن سرويس را ياد بگيريد و از آنها پيروي كنيد .

سرپرست هر پايگاه اورژانس مسئول وظايف مديريتي لازم ( مثل برنامه ريزي ، پرسنل ، بودجه ، خريد ، حفظ وسايل نقليه ) و عملكرد هاي روزانه آمبولانسها و پرسنل آنها است . به جز مسائل پزشكي ، او به عنوان سرپرست پايگاه اورژانس ( مانند سرپرست پليس يا آتش نشاني ) خدمات دهي به مناطق تحت پوشش پايگاه خود را كنترل مي كند .

 

كنترل پزشكي و پزشك ارتباطات

هر سيستم EMS چند پزشك دارد كه به تكنسينها در حال ماموريت اجازه مي دهند كه مراقبتهاي پزشكي را در صحنه ارائه دهند . مراقبت صحيح از بيماران ترومايي و ساير شرايط يا بيماري هايي كه در صحنه با آن مواجه مي شويد توسط پزشك ارتباطات و بر طبق مجموعه اي از دستورالعمل هاي نوشتاري يا قوانين تعيين مي شود . كنترل پزشكي چه به صورت غير مستقيم يا مستقيم ، توسط پزشك ارتباطات انجام مي شود . دستورالعملها گونه اي از مديريت پزشكي غير مستقيم هستند . هر تكنسين بايد قوانيني كه توسط پزشك ارتباطات خودش تهيه شده بداند و از آنها پيروي كند .

بر طبق قوانين همچنين يك پزشك كشيك توسط سيستم تعيين شده است كه در هر زمان از روز مي توان طي يك تماس با بيسيم يا تلفن براي انجام مشورت به او دسترسي داشت .

 

 

اين يك نوع كنترل پزشكي مستقيم است . در بعضي تماسها همينكه گروه ، آماده انجام مراقبت فوري لازم مي شوند و از طريق بي سيم آنرا گزارش مي دهند ، پزشك ارتباطات بصورت مستقيم ممكن است برنامه پيشنهادي را تاييد كند يا تغيير دهد يا هر دستور خاص ديگري را كه تكنسين هاي پايه قرار است براي بيمار انجام دهند تجويز كند . زماني كه در آن ، تكنسين پايه بايد اقدامات انجام شده را از طريق بي سيم گزارش بدهد يا دستور پزشكي مستقيم را كسب كند متفاوت است .

پزشك ارتباطات هماهنگي بين مجموعه پزشكي ، بيمارستاني و تكنسين فوريتهاي پزشكي را در سيستم ، برقرارميكند .

اگر مشكلات درماني بوجود آيد يا نياز به ارائه مراقبتهاي ديگري باشد بايد با پزشك ارتباطات مشورت كرده و دستورات لازم را بگيرند .

براي اطمينان از اينكه ، عملكرد تكنسين ها مطابق با استاندارد هاي صحيح آموزشي مي باشد ، پزشك ارتباطات ، يك سري برنامه هاي آموزش مداوم را بر اساس نياز تكنسين ها در ماموريت ها ، تدوين و اجرا مي كند .

 

كنترل و ارتقاي كيفيت

 

پزشك ارتباطات مسئول كنترل و ارتقاي كيفيت است ، و تضمين مي كند كه همه افرادي كه در مراقبت از بيمار نقش دارند استانداردهاي مراقبت پزشكي مناسب را در هر ماموريت رعايت مي كنند . براي انجام كنترل و ارتقاي كيفيت لازم ، پزشك ارتباطات و ديگر كارمندان مربوطه گزارش هاي مراقبت از بيماران را بررسي مي كنند .

كميته ارتقاي كيفيت ،‌ ماموريت ها را به طور متناوب مورد بررسي قرار مي دهد و در آن همه كساني كه در مراقبت بيمار دخيل بوده اند و گزارش ماموريتها را بررسي و سپس در مورد هر قسمت كه احتياج به بهبود و تغيير دارد گفتگو مي كنند . در مورد عملكرد هاي مثبت هم ، بحث و تبادل نظر مي شود . اگر مشخص شود كه اشتباهي توسط يك تكنسين يا پرسنل دائماً تكرار مي شود پزشك ارتباطات در مورد جزئيات آن با افرادي كه در آن دخيل بودند صحبت مي كند و اگر لازم باشد آموزش ها يا ديگر فعاليتهاي جبراني را تعيين مي كند .

 

هر سيستم EMS يك پزشك ارتباطاتدارد كه به تكنسين ها اجازه ميدهدكه مراقبت هاي پزشكي را در صحنه ارائه دهند.

 

پزشك ارتباطات همچنين مسئول تضمين تحصيلات مناسب و آموزش مستمر است . اطلاعات و مهارتها در مراقبت پزشكي اورژانس مدام تغيير مي كند . بنابراين لازم است كه تكنسين هاي اورژانس از آموزش مداوم در مورد روشهاي جديد مراقبت ، تشخيص بيماري ها و آسيبهاي مهم و تجهيزات پيشرفته برخوردار شوند . به همين ترتيب اگر از يك روش خاص براي مدتي استفاده نكنيد ، ممكن است در آن مهارت ضعيف شويد . بنابراين ، پزشك ارتباطات ممكن است يك فرآيند ارتقاي كيفيت را براي رفع اين نقصان تدارك ببيند . براي مثال ، يك پزشك بخش اورژانس گزارش مي كند كه علي رغم ارزيابي هاي شما بسياري از تكنسينهاي فوريتهاي پزشكي تعداد زيادي از شكستگي هاي بسته استخوانهاي بلند را تشخيص نداده اند كه منجر به عدم مراقبت صحيح پيش بيمارستاني از اين شكستگي ها شده است . بررسي بعدي ماموريتها نشان داد كه نياز به بازآموزي براي ارزيابي و مراقبت از شكستگي ها وجود دارد . همين مراحل مي تواند در مورد CPR و ديگر انواع مهارتهايي كه كمتر استفاده مي شود نيز بكار گرفته شود . اطمينان از جديد بودن مهارتها و دانش يكي از تعهدات هميشگي يك تكنسين است .

 

 

ارتباط با پزشكان بيمارستانها

 

شما بعنوان يك تكنسين فوريتهاي پزشكي يكي از افرادي هستید كه در زنجيره مراقبتهاي اورژانسي از بيمار قرار ميگيرند . بنابراين بايد با ساير پزشكان و متخصصان كه نقاط بالاتر اين زنجيره مي باشند ارتباط مستمر داشته باشيد تا اطلاعات جديد آنها به شما منتقل شود و عملكردهاي صحيح را بر اين اساس آموزش بيينيد .

 

ضوابط

گرچه نوع سيستم EMS هر استان و پزشك ارتباطات در تدوين برنامه آموزشي ، آزادي عمل گسترده اي دارند ، ولي آموزش آنها ، قوانين و عملياتها بايد منطبق بر قانون گذاري EMS ، قوانين ، ضوابط و دستورالعمل هايي باشد كه توسط اورژانس كشور وضع شده است . همچنين اورژانس كشور مسئول اجرا، بررسي و هماهنگي دوره هاي آموزشي پرسنل EMS در سرتاسر كشور است

 

 

تجهيزات

 

به عنوان يك تكنسين پايه از تجهيزات اورژانسي مختلف استفاده خواهيد كرد . طي دوره آموزشي تكنسين پايه با انواع گوناگوني از وسايل و ابزاري كه ممكن است طي ماموريت به آن احتياج داشته باشيد آشنا مي شويد و چگونگي استفاده از آنها را مي آموزيد . همچنين مواقعي كه بايد از آنها استفاده كرد و مواقعي كه به آن نيازي نيست يا باعث آسيب ميشود آموزش داده خواهد شد . اگر چه چگونگي استفاده از مدلهاي مختلف يك وسيله خاص از يك سري اصول كلي پيروي مي كند ، با اين حال از يك مدل به مدل ديگر تغييرات و تفاوتهايي در استفاده نيز وجود دارد . وقتي در يك پايگاه اورژانس مشغول كار مي باشيد ، بايد تجهيزات مهم داخل آمبولانس را قبل از عمليات چك كنيد تا مطمئن شويد كه در مكان مشخص شده قرار دارد و به درستي كار مي كند و در ضمن شما بايد كار با مدل خاصي از تجهيزات كه در آمبولانس تان موجود مي باشد آشنا باشيد .

 

آمبولانس

ممكن است از هر تكنسين پايه خواسته شود كه آمبولانس را براند . بنابراين با خيابانهاي موجود در منطقه تحت پوشش پايگاه خودتان بايد كاملاً آشنا باشيد . قبل از رفتن به ماموريت بايد همه تجهيزات وملزومات و تجهيزات ارتباطي موجود در آمبولانس راچك كنيد و اطمينان حاصل كنيد كه بنزين ، روغن و ديگر شرايط آمبولانس تكميل است و لاستيك ها در شرايط خوبي هستند و تنظيم باد شده اند . شما همچنين بايد هر كدام از تجهيزات مرتبط با رانندگي و همچنين تجهيزات داخل اتاقك بيمار را بررسي كنيد . اگر قبلا با اين مدل آمبولانس خاص رانندگي نكرده ايد ،‌پيشنهاد خوبي است كه آنرا بيرون ببريد و با آن قبل از ماموريت آشنا شويد . نگهداري و طرز صحيح رانندگي با آمبولانس با جزئيات در بخش 35 مطرح خواهد شد .

 

 

 

انتقال به مراكز تخصصي

علاوه بر وجود بخش هاي اورژانس در تمامي بيمارستان ها تعدادي بيمارستان تخصصي مثل ( مركز تروما ،‌ مركز سوختگي ،‌ بيمارستان بيماريهاي اعصاب و روان ، بيمارستان مخصوص كودكان ) در برخي مناطق وجود دارد . مركز تخصصي احتياج به جراح و ساير متخصص ها و پرسنل آموزش ديده دارد . بطور خاص ،‌ تنها تعداد كمي بيمارستان در يك منطقه بعنوان مراكز تخصصي تعيين مي شوند . با اينكه ممكن است انتقال به مركز تخصصي كمي طولاني تر از انتقال به بخش اورژانس بيمارستان معمولي باشد اما بيماران نهايتا مراقبت ‌سريعتري را در مراكزتخصصي دريافت ميكنند . بايد محل مراكز تخصصي منطقه خود را بدانيد و تشخيص دهيد كه چه موقع ،‌ بر طبق قوانين ،‌بايد بيمار را مستقيما به يكي از اين مراكز منتقل كنيد . گاهي اوقات انتقال هوايي لازم است كه قوانين كشوري ،‌ شما را در تصميم گيري در اين موارد راهنمايي خواهد كرد .

 

انتقالهاي بين بيمارستاني

سرويس هاي EMS زيادي انتقال بين بيمارستاني را براي بيماران غير سرپايي يا بيماران با شرايط پزشكي مزمن و حاد كه احتياج به كنترل پزشكي دارند انجام مي دهد .

طي انتقال توسط آمبولانس ،‌حفظ سلامت و رفاه بيمار وظيفه تكنسين است . تكنسين بايد تاريخچه بيماري ، شكايت اصلي و آخرين علايم حياتي بيمار را بدست آورد و ارزيابي لحظه به لحظه اي از او انجام دهد . در شرايط خاص كه بستگي به قوانين كشوري دارد ، يك پرستار ،‌ پزشك و ياتيم پزشكي بيمار را همراهي خواهد كرد . اين بخصوص هنگامي لازم است كه بيمار احتياج به مراقبتي بيش از حوزه عمل تكنسين پايه دارد .

 

كار با پرسنل بيمارستان

بايد با بيمارستان ، با تجهيزات بيمارستاني و چگونگي استفاده از آنها ،‌عملكردهاي پرسنل ، و نحوه عملكرد درهمه حوزه هاي اورژانس بيمارستان آشنا شويد و همچنين با مراقبت اورژانسي دربيمارستان و چگونگي همكاري باپرسنل آن آشناخواهيد شد..

 

اين تجربه به شما كمك خواهد كرد كه چگونگي تاثير مراقبت را در درمان بيمار درك كنيد و بر اهميت و فوايد مراقبت صحيح پيش بيمارستاني تاكيد خواهد كرد و همچنين به شما نتايج تاخير ،‌مراقبت ناكافي يا تصميم نادرست را نشان خواهد داد .

پزشكان ،‌پرستاران و ديگر پرسنل بيمارستان در صحنه همراه شما نيستند تا بتوانند دستورالعمل هاي مشخصي و دقيق بدهند . با اين حال از طريق بيسيم و بوسيله روشهاي كنترل پزشكي موجود ،‌ امكان مشورت با پزشك وجود دارد .

در بخش اورژانس ،‌ پرسنل بيمارستان مي توانند با نشان دادن تكنيكهاي ارزيابي و درماني بيمار به شما آموزش بدهند . از طريق اين تجربيات ،‌ استفاده از واژه هاي پزشكي ،‌ تفسير علائم و نشانه بيماري و مهارتهاي كنترل بيمار براي شما ساده تر خواهد شد .

پرسنل بيمارستان معمولا علاقمند به كمك به شما در بهبود مهارتها و بازده شغليتان هستند . بعضي پزشكان و پرستاران برنامه درسي تكنسين فوريتهاي پزشكي رابعنوان قسمتي از آموزش پزشكي رسميشان گذرانده اند . بهترين مراقبت از بيمارزماني انجام ميشودكه همه ارائه دهندگان مراقبت اورژانسي همكاري نزديكي باهم داشته باشند. اين به شما و پرسنل بيمارستان فرصتي مي دهد كه در مورد مشكلات مشترك بحث و تبادل نظر كنيد و از تجربيات هم بهره مند شويد .

 

كار با آژانس هاي امنيت عمومي

بعضي كاركنان امنيت عمومي ،‌آموزش EMS ديده اند . بعنوان يك تكنسين پايه بايد با همه نقشها و مسئوليت هاي اين آژانس ها آشنا شويد . پرسنل آژانسهاي خاص در انجام عملكرد هاي ويژه آمادگي بيشتري نسبت به شما دارند . براي مثال ،‌كاركنان شركت برق و مخابرات بهتر از شما و همكارتان ميتوانند با تجهيزات خود سيستم هاي برق قطع شده را كنترل كنند يا نيروي انتظامي بهتر ميتواند صحنه هاي خشونت آميز و كنترل ترافيك رابعهده بگيرد . در حالي كه شما و همكارانتان بهتر ميتوانيد مراقبت پزشكي اورژانسي را انجام دهيد . اگر با هم كار كنيد و تشخيص دهيد كه كدام شخص توانايي خاص و شغلي دارد كه در آن صحنه كاركند ،‌ نتيجه آن ايجاد صحنه اي سازمان يافته و كنترل بيمار است . بخاطر داشته باشيد كه بهترين وكار آمدترين نوع مراقبت از بيمار از طريق همكاري با سایرآژانس ها بدست مي آيد .